Ácido Tranexâmico e seu uso na prática clínica

Dra. Charlotte Earnshaw (1),†, Dra Melanie Poole (2)

1 Estagiária de Especialidade Anestésica, North Bristol NHS Trust, Reino Unido

2 Anestesista Consultora Substituta, North Bristol NHS Trust, Reino Unido

Editado por: Dr. Fran Smith. Anestesistas Consultoras, North Bristol NHS Trust, Reino Unido

Autor correspondente e e-mail: mailto:charlotte_earnshaw@hotmail.com

Tradução e supervisão da Comissão de Educação Continuada / Sociedade Brasileira de Anestesiologia

 

PONTOS-CHAVE

O ácido tranexâmico reduz sangramento e reduz a necessidade de hemotransfusão. É usado no manejo de traumatismos de grande porte, hemorragia e como profilaxia em cirurgia.

A dose padrão é de 1g por via intravenosa, durante um mínimo de 10 minutos.

O principal mecanismo de ação é a atividade antifibrinolítica. Também possui efeitos anti-inflamatórios e pode ajudar a atenuar a síndrome da resposta inflamatória sistêmica em pacientes cardíacos.

Não há evidências de eventos trombóticos com o uso do ácido tranexâmico, mas ainda há preocupações teóricas, e recomenda- se cuidado em pacientes com histórico recente ou significativo de tromboembolismo venoso.

Em pacientes cardíacos, mostrou-se que ele aumenta o risco de convulsões, e os fabricantes não recomendam o uso em nenhum paciente com histórico de convulsões.

INTRODUÇÃO

O ácido tranexâmico foi introduzido nos anos 1960, e reduz o sangramento ao inibir competitivamente a fibrinólise. Foi inicialmente prescrito para sangramento menstrual intenso, mas agora é recomendado em uma variedade de procedimentos cirúrgicos eletivos para reduzir a perda de sangue, e também para o tratamento de hemorragias importantes. Tem relativamente poucas contraindicações, é bem tolerado e barato de se usar. Como tal, seu uso continua a se ampliar em outras especialidades e cirurgias.

O estudo CRASH2 (2010) é o maior estudo sobre o ácido tranexâmico até hoje, demonstrando um benefício significativo (1,5%) na mortalidade quando 1g de ácido tranexâmico intravenoso, em comparação ao placebo, foi dado em até 3 horas após a lesão a pacientes de trauma com suspeita de hemorragia importante.

No estudo WOMAN (2017), 1g de ácido tranexâmico intravenoso foi administrado para o tratamento de hemorragia pós-parto, resultando em redução de mortalidade por sangramento (0,4%), com maior benefício de sobrevida quando o ácido tranexâmico é administrado o mais perto possível do início da hemorragia pós-parto.

O estudo ATACAS (2018) avaliou o efeito do ácido tranexâmico em cirurgia cardíaca e, de modo consistente com o efeito visto em outras especialidades cirúrgicas, a perda de sangue foi reduzida. Doses relativamente altas (50-100mg/kg) foram administradas e a taxa de convulsões pós-operatórias aumentou com o ácido tranexâmico em comparação ao placebo. Algumas evidências relacionam doses mais altas a reduções maiores na perda de sangue perioperatória, mas ao custo de maior taxa de convulsões.

O ácido tranexâmico também é comumente usado em cirurgias ortopédicas com uma dose profilática pré-incisão em artroplastia total do joelho ou quadril. Pesquisas sobre seus benefícios em cirurgia de coluna, hemorragia intracraniana, ressecção do fígado e em pediatria estão em andamento.

Após rever a farmacologia, contraindicações e efeitos colaterais, este artigo considerará o uso do ácido tranexâmico na prática clínica em várias especialidades.


FIBRINÓLISE E MECANISMO DE AÇÃO DO ÁCIDO TRANEXÂMICO

O ácido tranexâmico tem ações benéficas sobre a fibrinólise, função das plaquetas e síndrome inflamatória sistêmica (5).

Após um trauma, cirurgia ou exposição a circulação extracorpórea, a capacidade do sangue em regular a fibrinólise local é excedida, e a pode ocorrer fibrinólise generalizada, levando a coagulopatia.

O estresse do endotélio da parede vascular ativa a cascata de coagulação, levando à ativação de plaquetas e formação de tampão, produção de trombina em grande quantidade e subsequentes ligações cruzadas de fibrina que fortalecem o coágulo sanguíneo (uma massa de hemácias, leucócitos, plaquetas, fibrinogênio e plasminogênio).

Para evitar o crescimento descontrolado do coágulo sanguíneo, a fibrinólise também é iniciada. A fibrinólise é ativada localmente pelos ativadores de plasminogênio encontrados no endotélio endovascular, bem como sendo produzida por macrófagos que convertem o plasminogênio em plasmina e promovem a fibrinólise no local da formação do coágulo (5).

O ácido tranexâmico é um derivado sintético do aminoácido lisina e inibe a fibrinólise ligando-se reversivelmente a locais de ligação de lisina no plasminogênio, prevenindo assim a clivagem da fibrina (5,6). (ver Figura 1.)

A plasmina atua sobre as plaquetas para reduzir a agregação e adesão de plaquetas e, portanto, o ácido tranexâmico, ao reduzir a formação da plasmina, ajuda a preservar a função das plaquetas (5).

A plasmina e o plasminogênio também demonstram efeitos pró- inflamatórios, incluindo a ativação de monócitos e a produção de citocina; e enquanto o papel do ácido tranexâmico em reduzir a inflamação não esteja totalmente elucidado, a expressão de vários genes pró-inflamatórios é alterada no ambiente cardíaco após a administração do ácido tranexâmico e isso demonstra uma redução na síndrome da resposta inflamatória sistêmica e subsequente uso de vasopressores (7). Também mostrou inibir o complemento (6).


Tabela 1. Ajuste de dose em Insuficiência Renal.

Há evidências limitadas que alguns pacientes experimentam um cenário de paralisação fibrinolítica, em que eles aumentam a própria atividade inibidora de ativador de plasminogênio e, assim, se não beneficiariam do ácido tranexâmico, e podem tornar-se pró- trombóticos se o ácido tranexâmico for administrado a este subgrupo de pacientes.

Esta é uma área de pesquisa em andamento e atualmente não tem impactado a orientação clínica quanto ao seu uso (7).

FARMACOCINÉTICA

Absorção

As concentrações máximas de ácido tranexâmico no plasma são atingidas até 3 horas após uma dose oral e a absorção não fica mais lenta com o estômago cheio. As concentrações de pico ocorrem rapidamente após a injeção intravenosa e caem de modo multiexponencial (6).

Distribuição

O ácido tranexâmico tem um volume de distribuição de 9-12L e é 3% ligado a proteínas plasmáticas. Tem boa penetração no líquido e membranas sinoviais, bem como atravessa a placenta e a barreira hematoencefálica. Tanto no fluido cefalorraquidiano quanto no humor aquoso, as concentrações são de 1/10 da do plasma e, com concentrações mínimas no leite materno (1/100), é considerado seguro na amamentação (6).

Metabolismo e Eliminação

O ácido tranexâmico é excretado sob forma inalterada na urina e 90% é excretado dentro de 24 horas após uma dose intravenosa (6). As doses devem ser ajustadas na insuficiência renal.

Rotas de Administração, Armazenagem e Compatibilidade

Existem formulações orais, tópicas e intravenosas, mas os usos intracerebral e intratecal são contraindicados devido à ação convulsivante em animais. Tem uma longa vida útil de 3 anos e pode ser armazenado à temperatura ambiente. O ácido tranexâmico intravenoso é compatível com soluções de eletrólitos, glicose e aminoácidos, bem como com a heparina (6). (v. Tabela 1).

Perfil de Efeitos Colaterais Convulsões

A administração de ácido tranexâmico tópico diretamente no sistema nervoso central em animais provoca convulsões. Clinicamente, o ácido tranexâmico mostrou aumentar o risco de convulsões em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, principalmente quando são usadas doses moderadas e mais altas (mais de 10mg/kg).

Mecanismos causais possíveis incluem a inibição de GABA-A e receptores inibidores de glicina levando à estimulação de vias excitatórias, bem como uma maior suscetibilidade de pacientes cardiopatas a convulsões pós-operatórias devido a êmbolos introduzidos durante a cirurgia (3).

Risco aumentado de convulsões não foi observado em outros cenários clínicos. Contudo, os fabricantes recomendam evitar o ácido tranexâmico em todos os pacientes com histórico de convulsões (6).

Tromboembolismo

Há uma base teórica para preocupações de que o ácido tranexâmico poderia promover a formação de trombos, e isso é suportado por estudos in vivo em animais mostrando, de maneira dependente da dose, um aumento em trombos e risco de tromboembolismo (7).

Contudo, múltiplas meta-análises não conseguiram mostram um risco aumentado de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, embolia pulmonar ou trombose venosa profunda com o ácido tranexâmico comparado ao placebo (5,7,8).

Consequentemente, recomenda-se que tromboembolismo venoso agudo seja uma contraindicação absoluta ao ácido tranexâmico, e a análise do risco/benefício deve ser realizada se houver um histórico pessoal de tromboembolismo venoso (6). (ver Tabela 2).

Tabela 2. Efeitos colaterais do Ácido Tranexâmico.

USOS CLÍNICOS

O ácido tranexâmico reduz a perda de sangue em pacientes tanto com fibrinólise normal quanto com hiperfibrinólise. A hiperfibrinólise pode ocorrer após cirurgia, trauma, dano tecidual ou exposição a circulação extracorpórea, onde a habilidade natural do sangue para regular a fibrinólise local é excedida e a fibrinólise se torna sistêmica, levando à coagulopatia.

Além disso, durante a formação do coágulo, o fibrinogênio é rapidamente consumido e a administração precoce de ácido tranexâmico preserva os estoques de fibrinogênio durante a hemorragia. Portanto, os clínicos devem tentar prevenir, ao invés de tratar, a coagulopatia e administrar o ácido tranexâmico logo que possível.

É uma intervenção barata para prevenir o sangramento durante cirurgias importantes em todo um amplo espectro de procedimentos cirúrgicos, reduzindo a perda média de sangue no perioperatório e a posterior transfusão em 34% e 39%, respectivamente (9).

A hemotransfusão é cara e escassa, especialmente em áreas com recursos limitados, e representa riscos múltiplos aos pacientes, incluindo reações relacionadas à transfusão, imunomodulação e infeção transmitida por transfusões. (v. Tabela 3).

Traumatismo

O trauma é um contribuidor importante para a mortalidade mundial, com a hemorragia sendo causadora de 1/3 de óbitos hospitalares por traumatismo. Anormalidades precoces de coagulação, incluindo hiperfibrinólise, ocorrem frequentemente em pacientes de trauma e contribuem substancialmente para a mortalidade.

Um grande estudo descobriu que 1g de ácido tranexâmico intravenoso, em comparação ao placebo, reduziu o risco de óbito por sangramento em 15%, sem risco aumentado de quaisquer eventos adversos (1). Contudo, os benefícios do tratamento diminuem 10% a cada atraso de 15 minutos após a primeira hora depois do início da hemorragia e, portanto, deve ser administrado logo que possível, mas, certamente, em até 3 horas. Após 3 horas, a dose deve ser omitida a menos que haja evidências claras de hiperfibrinólise nos desfechos sanguíneos (10).

Tabela 3. Tabela resumida de dosagem.

Obstetrícia

A hemorragia pós-parto é a principal causa de mortalidade materna em todo o mundo. Até 1 hora após o nascimento, a concentração de plasminogênio dobra, levando à ativação de fibrinólise. Apesar de não mostrar uma redução no volume de perda sanguínea ou taxa de hemotransfusão, o estudo WOMAN demonstrou que o ácido tranexâmico intravenoso, comparado ao placebo, reduziu o risco de óbito por sangramento em quase 1/3, sem aumento de eventos adversos para a mãe ou o bebê (2).

Portanto, deve ser administrado como um bolus intravenoso de 1g o mais próximo possível do início do sangramento (parto) e mais uma dose intravenosa de 1g pode ser repetida 30 minutos depois, se o sangramento continuar. Não deve ser empregado caso se passem mais de 3 horas desde o nascimento, devido à falta de benefício do tratamento.

Cardíaco

O ácido tranexâmico tem várias ações benéficas em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Esses pacientes têm um risco mais alto de perda de sangue e subsequente transfusão, devido à natureza altamente invasiva da cirurgia cardíaca, anticoagulação em alta dose e sangue perdido dentro do circuito de bypass cardiopulmonar extracorpóreo.

A exposição ao circuito extracorpóreo ativa o sistema fibrinolítico e causa disfunção plaquetária, assim, além de sua atividade antifibrinolítica, o ácido tranexâmico ajuda a preservar a função plaquetária durante o bypass cardiopulmonar (3). Pacientes submetidos a cirurgia cardíaca importante geralmente sofrem uma profunda síndrome da resposta inflamatória sistêmica, que leva a choque e falência múltipla dos órgãos, e o ácido tranexâmico mostrou alterar a expressão de vários genes inflamatórios, suavizando esta resposta inflamatória (5).

O ácido tranexâmico reduz a taxa de perda de sangue, o risco de reoperação devido a hemorragia (que traz maior morbidade e mortalidade) e a necessidade de hemotransfusão, sem um risco aumentado de óbito ou complicações trombóticas em pacientes submetidos cirurgia com ou sem circulação extracorpórea.

Contudo, ele de fato causa maior risco de convulsões, demonstrando uma relação dependente da dose. Portanto, doses mais baixas de ácido tranexâmico (5-10mg/kg) estão sendo cada vez mais usadas nos centros cardíacos do Reino Unido, com menos convulsões pós-operatórias observadas como resultado.

As convulsões geralmente ocorrem até horas após a cirurgia e são de natureza tônico-clônica. Aqueles que têm convulsões pós-operatórias têm subsequentemente um risco maior de acidente vascular encefálico ou óbito. O risco de convulsões é particularmente alto em idosos, indivíduos com insuficiência renal pré-existente, e pessoas submetidas a cirurgia de coração aberto (3).

Ortopédico

A implantação de próteses e o uso de um torniquete ativam a fibrinólise, e a hemorragia é comum após uma artroplastia. Pacientes que se apresentem para substituição de articulação de quadril ou do joelho geralmente são idosos com múltiplas comorbidades, com anemia e doença isquêmica do coração, que os tornam mais suscetíveis a morbidade e mortalidade relacionadas ao sangramento.

O ácido tranexâmico reduz significativamente a perda de sangue em cirurgia de substituição total de quadril ou joelho. A administração intravenosa parece fornecer o maior benefício, mas tanto os preparos orais quanto as combinações tópicas/intravenosas são favoráveis ao placebo (4).

O ácido tranexâmico tem uma excelente penetração na articulação e seu uso foi amplamente incluído em protocolos fast track de artroplastia total de joelho e quadril em muito centros. Espera-se um uso semelhante no futuro em todos os tipos de artroplastia de grande porte.

Hemorragia Intracraniana

Em hemorragias espontâneas, o ácido tranexâmico pode reduzir a expansão do hematoma e leva a menos óbitos no 7º dia, sem risco aumentado de convulsões ou outros eventos adversos, mas sem qualquer melhoria significativa nos resultados neurológicos ou de mortalidade no 90º dia (11).

Portanto, não é atualmente recomendado na clínica prática, mas aguardam-se resultados de um estudo em andamento (STOP-AUST) sobre os benefícios em um subconjunto desses pacientes, e está planejada uma meta-análise de múltiplos estudos menores em andamento.

Cirurgia da Coluna

A pesquisa em cirurgia da coluna e ácido tranexâmico têm sido feita, em grande parte, em estudos menores mostrando uma leve redução na perda de sangue e taxa de transfusão após a administração do ácido tranexâmico, mas as diferenças ainda não se mostraram estatisticamente significativas.

Como não houve resultados adversos junto das evidências cada vez maiores na maioria das outras especialidades cirúrgicas, o ácido tranexâmico é recomendado em todas as cirurgias de coluna que trazem um risco de sangramento importante (>30% do volume sanguíneo estimado total) e/ou cirurgia envolvendo fusão em 3 níveis vertebrais (12).

Outros Usos

O ácido tranexâmico foi introduzido profilaticamente em uma ampla variedade de outras condições e procedimentos, incluindo hemofílicos submetidos a qualquer cirurgia, angioedema hereditário e prostatectomia. Deve ser usado, a menos que contraindicado, em qualquer outra cirurgia importante com risco de perda de mais de 500ml de sangue, ou perda de 10% do volume de sangue circulante.

Também é recomendado para o tratamento de sangramento importante decorrente de hemoptise e hemorragia gastrointestinal (7,8). Atualmente, um grande estudo multicêntrico (HeLiX) está investigando o impacto do ácido tranexâmico em transfusão de sangue perioperatória em pacientes submetidos a ressecção do fígado (13).

RESUMO

O ácido tranexâmico reduz significativamente a perda de sangue perioperatória em uma ampla variedade de especialidades cirúrgicas e melhora a sobrevida em hemorragias decorrentes de traumatismo e parto.

Em pacientes cardíacos, traz um risco de convulsões, especialmente em doses mais altas, e teoricamente pode predispor a doença tromboembólica, mas relativamente poucos efeitos colaterais são observados clinicamente. É altamente custo-efetivo e requer treinamento mínimo para ser administrado.

Como tal, a Organização Mundial da Saúde agora o inclui na sua lista de medicamentos essenciais. São esperadas pesquisas futuras para esclarecer os regimes de doses, especialmente nas populações cardiopata e pediátrica, bem como o uso em outras disciplinas cirúrgicas e na hemorragia intracraniana.

REFERÊNCIAS E LEITURAS RECOMENDADAS

1. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:23-3

2. WOMAN trial collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 2017;389:2105-16

3. Myles PS, Smith JA, Forbes A, et al. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery. N Engl J Med

2017;376:136-48

4. Fillingham YA, Ramkumar DB, Jevsevar DS, et al. The Efficacy of Tranexamic Acid in Total Hip Arthroplasty: A Network Meta- Analysis. J Arthroplasty 2018;33:3083-3089.e4 https://www.arthroplastyjournal.org/article/S0883-5403(18)30593-X/ fulltext. Accessed September 8, 2018.

5. Levy JH, Koster A, Quinones QJ, Milling TJ, Key NS. Anti-fibrinolytic therapy and perioperative considerations. Anesthesiology

2018;128:657-670

6. Datapharm electronics Medicines Compendium (eMC). Pfizer Limited Cyklokapron Injection Summary of product characteristics. https://www.medicines.org.uk/emc/product/1077/smpc. Accessed July 2, 2018.

7. Ng W, Jerath A, Wasowicz M. Tranexamic acid: a clinical review. Anaesthesiol Intensive Ther 2015;47:339-50

8. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2017;34:332-395

9. Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, et al. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane database of systematic reviews 2011. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858. CD001886.pub4/full. Accessed July 21, 2018.

10. Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D, Ker K, et al. Effect of treatment delay on effectiveness and safety of anti-fibrinolytics in acute severe haemorrhage. Lancet 2018;391:125-132

11. Sprigg N, Flaherty K, Appleton JP, et al. Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial. Lancet 2018;391:2107-15.

12. Colomina MJ, Koo M, Basora M, Pizones J, Mora L and Bago J. Intraoperative tranexamic acid use in major spine surgery in adults: a multicentre, randomized, placebo-controlled trial. Br J anaesth 2017;118:380-90

13. U.S. National Library of Medicine. Clinical trials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02261415. Accessed May 22, 2019.

Este trabalho da WFSA está licenciado sob uma Licença Internacional Creative Commons – Atribuição-NãoComercial-SemDerivações 4.0. Para ver esta licença, visite https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

 


Entendendo e estabelecendo acessos intra-ósseos

Dr. Scott Bradburn

ST3 Anaesthetic Registrar, Glangwilli General Hospital, Wales

Dr. Stuart Gill

Anaesthetic Consultant, Glangwilli General Hospital, Wales

Editado por

Dr. Matthew Doane Correspondência para atotw@wfsahq.org

Tradução: Dr. Marcelo Arent Longo, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

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Antes de continuar, tente responder as seguintes questões. As respostas podem ser encontradas no final deste artigo, juntamente com uma explicação.

Verdadeiro ou Falso?

Em relação ao acesso IO umeral:

a. Taxas de infusão comparáveis às de acessos centrais por subclávia podem ser alcançadas.

b. Pode ser usado com segurança para administrar as medicações de reanimação.

c. Pontos de referência para inserção de um acesso IO são sempre fáceis de encontrar em pacientes obesos.

d. É o local mais doloroso para a punção.

Os seguintes locais são aceitáveis para acessos IO em crianças pequenas:

a. Fêmur distal

b. Esterno

c. Tíbia proximal

d. Cabeça umeral

Os seguintes são contra-indicações para acessos IO:

a. Fratura proximal ao local proposto para a punção IO

b. Queimaduras distais ao local proposto para a punção IO

c. Sepse local sobre a região proposta para a punção IO

d. Sepse sistêmica

Os seguintes são complicações de acessos IO:

a. Extravasamento

b. Microfratura

c. Osteomielite

d. Osteoporose

Pontos-chave:

• A via intra-óssea (IO) é uma alternativa subutilizada, confiável e extremamente valiosa ao acesso venoso.

• O acesso IO pode ser utilizado no trauma, em emergências, e em casos que necessitem de reposição volêmica.

• Existem vários dispositivos e locais que podem ser usados para um acesso IO.

• Inserção de uma agulha IO é fácil de aprender, mas o sucesso depende de familiaridade com o equipamento e técnica correta, conforme descrito neste tutorial.

Introdução

O acesso intra-ósseo (IO) é um método alternativo à administração intravenosa de medicamentos e fluidos. Comumente usado no atendimento pré-hospitalar e por médicos militares, o acesso intra-ósseo tem expandido a sua utilização para uma variedade de situações: na sala de emergência, em paradas cardíacas, na população pediátrica, e vem ganhando popularidade em situações onde o acesso intravenoso é difícil ou o momento é crítico.

A via IO é endossada pelo Conselho de Reanimação do Reino Unido (The Resuscitation Council UK) e está incluída nas diretrizes do atual Suporte de Vida Adulto (ALS) e Suporte Avançado de Vida Pediátrico (APLS)(1,2).

Drenagem venosa de ossos

Teoricamente, o acesso intra-ósseo pode ser obtido em qualquer osso grande, e os dispositivos atuais permitem vários pontos específicos para realizar o acesso, incluindo o esterno.

Como os ossos não são compressíveis, o espaço intra-ósseo vai ficar patente, mesmo em pacientes chocados. Isto permite a obtenção de uma via prontamente disponível para infusão de medicamentos ou fluidos em casos de emergência, além de permitir acesso ao aspirado de medula óssea, o qual pode ser utilizado para alguns testes de sangue simples(3,4).

Demonstrou-se que o plexo venoso dos ossos longos drena para a circulação central, em uma taxa comparável à do acesso venoso central(4-7). Reposição de fluidos também pode ser conseguida por via IO(8), com taxas de fluxo respeitáveis de 1-3L/hora através do acesso tibial ou 5L/hora através do acesso úmeral.

Devido à pressão intrínseca do espaço intra-ósseo, as infusões geralmente não fluem de modo eficaz apenas com a gravidade e precisam ser administradas sob pressão, por exemplo, usando bolsas de pressão, bombas de seringa ou realizando-se flushing manual.

FIGURA 1: Anatomia vascular dos ossos longos. Acesso intra-ósseo é obtido no espaço trabecular do osso. (Cortesia de Vidacare/Teleflex).

Indicação

Existem numerosas condições em que o acesso IV pode ser difícil e isso pode ser superado pela utilização da via intra-óssea. Todas as formas de choque fisiológico, hipotermia, múltiplos acessos intravenosos prévios, ou uso de drogas intravenosas são situações comuns em que o acesso IO se provou inestimável(9-12).

Contra-indicações

Absolutas

• Trauma ósseo no local ou proximal ao local de acesso, ou punção IO prévia no mesmo membro: o rompimento do osso no local ou proximal ao local de punção causa extravasamento de infusões e potencialmente o desenvolvimento de síndrome compartimental (9-11).

• Infecção sobre o ponto de inserção: há risco de semear a infecção para dentro do osso e causar osteomielite (11-13).

Relativas

• Prótese no membro (artroplastia de joelho, haste tibial, placa úmeral), ou esternotomia prévia: o rompimento da matriz óssea pode interferir de modo imprevisível com a punção ou as taxas de fluxo do acesso, e a inserção em metais implantados pode causar danos à prótese ou à agulha de punção IO.

• Dificuldade na identificação de pontos anatômicos: nestes pacientes, dispositivos IO devem ser implantados com extrema cautela, uma vez que pode ser causado dano a estruturas subjacentes (12).

Locais de acesso comuns

Embora existam vários locais de inserção descritos, é importante reconhecer que alguns dispositivos são limitados a pontos anatômicos específicos. Os marcos anatômicos para os locais mais comuns são descritos a seguir:

Cabeça umeral

Com o cotovelo dobrado, e a mão do paciente sobre o abdômen, palpar o colo cirúrgico do úmero para localizar o tubérculo maior. O local de inserção é aproximadamente 1 cm acima do colo cirúrgico e 2-3 cm lateral ao tendão do bíceps (Figura 2). Inserir em um ângulo de 45 graus, direcionando para a escápula oposta. O fabricante não recomenda esta técnica para pacientes pediátricos, mas o julgamento clínico se faz necessário(11).

FIGURA 2: Marcos para a inserção umeral (Imagem cortesia de Vidacare).

Tíbia proximal

2 cm medial e 1-2 cm abaixo da patela, palpar a tuberosidade da tíbia e assegurar-se de que pode ser sentido o osso abaixo do tecido subcutâneo (Figura 3). A agulha deve ser ligeiramente inclinada no sentido distal, longe do joelho(11).

FIGURA 3: marcos para a inserção tibial(Cortesia imagem de Vidacare).

As seguintes vias são menos utilizadas, mas podem ser consideradas se a tíbia proximal ou o úmero não estiverem disponíveis:

Tíbia distal

Palpar a parte mais proeminente do maléolo medial, bem como as bordas anterior e posterior da tíbia. Assegurar-se de que a parte plana do osso foi localizada e inserir três centímetros proximalmente a este ponto, a 90 graus com a pele(11).

Fêmur distal

Com a perna completamente estendida ao nível do joelho, palpar os côndilos externos do fêmur distal. O ponto de inserção ideal é 2-3 cm superior e 1-2 cm medial à linha média anterior (a punção proximal é importante para evitar placas de crescimento em pacientes mais jovens). A perna deve ser imobilizada até a cânula ser removida, uma vez que o movimento do joelho ipsilateral pode fazer com que o tendão do quadríceps desloque a cânula(16).

Esterno

Esta via de inserção tem sido útil em vítimas militares, uma vez que o esterno é muitas vezes protegido por um colete e, deste modo, permanece intacto após um trauma maior. Localizar o manúbrio, aproximadamente 2 cm abaixo da incisura esternal, e inserir a 90 graus com a pele. O fluxo de fluido ocorre para dentro das veias torácicas internas, para a veia ázigo e, em seguida, para a circulação central (7,14).

Recomendações gerais para obter um acesso IO:

Em todas as tentativas de acesso IO, os seguintes pontos-chaves devem ser seguidos:

1. Esterilização da pele no local de inserção da agulha;

2. Estabilização manual do osso durante a inserção;

3. Aspiração após a inserção da agulha para confirmar o posicionamento correto;

4. No paciente acordado, a injeção de anestésico local (de preferência lidocaína) dentro da agulha IO, antes de sua utilização, pode reduzir a dor em infusões subsequentes;

5. Assegurar-se de que a agulha é “lavada” com pelo menos 10 ml de fluido após a administração da medicação;

6. Documentação do procedimento no prontuário do paciente;

7. Avaliação frequente do acesso IO para sinais de extravasamento.

Tipos de dispositivos

Trocarte manual

Exigem significativa força ao puncionar e são comumente usados em pacientes pediátricos para acessos em membros inferiores. A principal vantagem reside na simplicidade do dispositivo e em um custo mais baixo. No entanto, há uma curva de aprendizado maior, além de exigir mais força para a inserção em comparação com outros dispositivos.

Dispositivos de mola

Usam um sistema com molas para auxiliar a penetração no canal medular. Estes sistemas são de uso único e incluem uma pistola de injeção óssea e um dispositivo IO esternal. O custo é um pouco menor considerando-se o sistema completo, mas o dispositivo inteiro é de uso único e, portanto, custa mais do que agulhas individuais em sistemas reutilizáveis. Estes sistemas também requerem mais treinamento para assegurar seu uso apropriado.

Dispositivos de broca

Funcionam a bateria e permitem uma punção mais fácil em uma grande variedade de locais de acesso. Há vários fabricantes destes dispositivos e, deste modo, as conexões entre a agulha e o driver podem ser diferentes. Este dispositivo é fácil de usar e requer menos treinamento. O driver é reutilizável. O custo por agulha é maior do que o uso de um trocarte manual para cada indivíduo, porém menor do que o custo de um dispositivo de mola.

FIGURA 4: Diferentes dispositivos de acesso IO. (A) Trocarte manual (B) Dispositivo IO esternal (C) Pistola de injeção óssea (D) EZ IO drill.

Tabela 1: Resumo das características dos dispositivos de acesso intra-ósseo

Técnica de inserção e remoção

Trocarte manual

Para inserir esta agulha IO, um movimento de torção é utilizado com a força motriz dirigida através da palma da mão. Pivotamento do trocarte na inserção pode levar a uma cânula IO mal ajustada, ocasionando extravasamento de infusões. Este dispositivo deve ser limitado para uso pediátrico em membros inferiores, pois é necessário força excessiva para inserção em pacientes adultos.

Acesso IO esternal FAST

Este sistema é composto por um dispositivo de administração de fluidos, o qual armazena as espículas para perfurar o osso e os tubos para infusão(14). Para inserir, limpar o manúbrio (a área 2 cm abaixo da fúrcula esternal) e aplicar o patch fornecido à pele(14,15).

Uma técnica de duas mãos é necessária, uma vez que se requer uma significativa força para atravessar o manúbrio(9). Após a ativação, o dispositivo de administração é removido e o cateter IO é deixado no lugar. Uma cúpula de plástico é fixada ao patch para segurar o dispositivo. Sangue pode ser aspirado, e 5-10mls de solução salina isotônica devem ser usados para lavar o dispositivo(9).

Para remover o dispositivo, deve-se desconectar os tubos de infusão, retirar a cúpula protetora, e puxar a cânula IO perpendicularmente ao manúbrio. Cobrir o local com um curativo estéril(9). Quando um paciente está em decúbito dorsal, o ângulo do manúbrio deve ser observado para garantir uma punção perpendicular.

Há relatos isolados de pneumotórax, de modo que se deve ter cuidado em pacientes com baixa estatura, fraturas de esterno, e em pacientes com esternotomia prévia(9).

Pistola de injeção óssea (BIG)

Está licenciada para uso na tíbia proximal e no úmero. O dispositivo é frequentemente codificado por cor; azul para adultos, vermelho para crianças e verde para uso por veterinários(10). Para usar a BIG, localizar o marco anatômico e limpar a área. Remover a tampa de segurança do dispositivo e posicionar o barril a 90 graus com a pele.

Uma mão deve segurar o barril e estabilizá-lo, enquanto a outra aperta e remove a trava de segurança vermelha. Para implantar o dispositivo, deve-se empurrar firmemente para baixo com a palma da mão. O trocarte e a agulha devem implantar no canal medular com um “clique” audível, o qual confirma a ativação(10).

Após, remover o trocarte e segurar a agulha à pele fixando a trava de segurança em torno da agulha. Assim como para os outros dispositivos de acesso IO, aspiração de medula confirma o posicionamento, mas isso nem sempre é possível. A cânula deve então ser lavada com 10 ml de fluido(10). O dispositivo é removido, puxando e girando firmemente a agulha do local(9). A ferida deve ser coberta com um curativo estéril.

EZ IO drill

Este é um dispositivo de perfuração portátil, constituído por um driver e um conjunto agulha. Há três combinações diferentes de agulha e estilete, adaptadas para diferentes tamanhos de pacientes. Há agulhas para pacientes com peso entre 3-39kg, mais de 40 kg, e uma agulha grande para pacientes com excesso de tecidos moles (11).

FIGURA 5: Diferentes agulhas EZ-IO (Cortesia de Vidacare/Teleflex

Selecionar e limpar o local de inserção escolhido. Uma agulha de tamanho adequado deve ser acoplada magneticamente ao driver. Apoiar o membro e estabilizar o osso, enquanto a agulha e o driver são gradualmente empurrados através da pele e dos tecidos moles até obter contato com o osso.

Para a agulha se ajustar de forma apropriada, pelo menos 10 mm (uma linha preta na agulha) devem ser visíveis antes da perfuração. Em pacientes obesos, o tamanho da agulha pode precisar ser ajustado para compensar o excesso de tecido subcutâneo.

Avançar o sistema em bloco, na máxima velocidade de rotação da broca, até ocorrer uma súbita diminuição na resistência. Após esta alteração na resistência, parar e estabilizar o hub com uma das mãos, desenroscar o estilete em sentido anti-horário e removê-lo.

A aspiração de medula ajuda a confirmar o posicionamento, mas isso nem sempre é possível. Após remover o estilete, colocar o EZ-Stabilizer™ sobre o hub e adaptar uma extensão EZConnectR. O sistema deve ser lavado com 10 ml de fluido e um conjunto de infusão IV pode então ser conectado.

Para remover o dispositivo; retirar todos os tubos de infusão, fixar uma seringa luer-lock de 5 ou 10 ml à agulha e, então, puxar e girar em bloco, no sentido horário, sob tração firme. Evitar curvar a agulha na remoção.

Alternativamente, pode ser usada uma pinça de agulha para prender o dispositivo e retirar sob tensão firme, mas controlada. Cobrir a ferida com um curativo estéril (9-11). O dispositivo EZIO é maior e mais pesado do que os outros. No entanto, é reutilizável e intuitivo de usar.

Outras considerações

Manejo do dispositivo IO

Ao encaminhar um paciente com um dispositivo IO para outra equipe, uma transferência completa deve incluir; documentação escrita, relato verbal do local e tipo de dispositivo IO, medicações administradas e data e hora da inserção.

Dispositivos IO não são considerados um acesso IV definitivo; devem ser avaliados com frequência para sinais de extravasamento e idealmente removidos dentro de 48 horas(9,12).

Dor

A inserção de um IO na tíbia comumente é relatada como mais dolorosa do que no úmero(18). Em pacientes conscientes, escores analógicos visuais de dor de 2,5-3,5 em uma escala de 10 pontos são comumente observados durante a punção(17,18).

A infusão através do dispositivo provoca mais dor do que a inserção em si, uma vez que a punção envolve apenas um pequena porção cutânea e óssea, enquanto a infusão ativa múltiplos receptores de dor intra-ósseos. A administração de lidocaína a 2% antes de se iniciar uma infusão reduz consideravelmente os escores de dor(18).

Medicações

Todos os fármacos anestésicos e de reanimação podem ser administrados com segurança por via IO. Drogas vasoativas, que normalmente são infundidas através de acesso central, também podem ser administradas com segurança. Há ainda relatos decasos de contraste de TC sendo aplicado com sucesso através da via IO tibial.

De acordo com as diretrizes do ALS e APLS para parada cardíaca(1,2,11), o acesso IO é a via preferida para a administração de adrenalina quando o acesso IV não pode ser obtido dentro de 2 minutos.

Coleta de sangue

Dispositivos IO podem ser usados para aspirar amostras de sangue durante o posicionamento inicial do acesso, mas apenas alguns testes se correlacionam de forma confiável com amostras IV. Deve-se observar que, embora gasometria seja possível, o uso de uma amostra IO vai danificar a maioria das máquinas analisadoras de gasometria(9,10,20).

Tabela 2: Testes laboratoriais a partir de amostras intra-ósseas

Complicações

As complicações da punção IO ocorrem muitas vezes devido ao posicionamento inadequado, levando ao extravasamento. Extravasamento extenso pode resultar em síndrome compartimental. Existe risco de osteomielite, o qual é particularmente elevado quando a inserção se dá através de pele infectada, lesada ou queimada.

É também mais comum com dispositivos deixados por mais de 24 horas(12,13). Há risco de lesão de estruturas subjacentes, com relatos de fraturas de tíbia em pacientes pediátricos. Quanto à inserção de um dispositivo no esterno, existe risco de pneumotórax, lesão de grandes vasos e mediastinite.

Em crianças, pode ocorrer lesão epifisária se o dispositivo for incorretamente colocado perto de uma placa de crescimento(11,12). Mesmo com o posicionamento correto, existe um pequeno risco de embolia de medula óssea na inserção(19).

Conclusão

Há uma variedade de dispositivos intra-ósseos no mercado. Eles oferecem uma via rápida, fácil de usar e confiável para administração de medicações anestésicas e de reanimação. Quando combinado com um sistema pressurizado, o acesso IO também pode ser usado para rápida reposição de fluidos.

O acesso IO é uma adequada alternativa de curto prazo ao acesso venoso periférico e central, e alguns testes laboratoriais podem ser realizados num aspirado IO inicial. Um programa de educação e treinamento abrangente, com sessões de atualização regulares, deve capacitar para uma rápida e confiável inserção de um dispositivo IO com manejo e seguimento apropriados(12).

Resumo

• O acesso IO fornece um acesso vascular rápido em uma variedade de situações de emergência;

• Há vários tipos de dispositivos IO que podem ser usados;

• A região do úmero é geralmente a menos dolorosa e de mais rápido acesso;

• Todas as medicações anestésicas e de reanimação podem ser aplicadas por via IO.

• Fluidos devem ser administrados sob pressão.

• Todos os dispositivos precisam ser monitorados, e as transferências relatadas de modo claro.

Respostas às questões

1.

a. Verdadeiro: fluoroscopia tem demonstrado que as taxas de infusão através de acesso IO são comparáveis às alcançadas através de acessos centrais por subclávia.

b. Verdadeiro: todas as medicações de reanimação podem ser aplicadas por via intraóssea.

c. Falso: a região umeral para o acesso IO pode ser difícil de localizar em pacientes obesos.

d. Falso: a punção IO em úmero é tipicamente menos dolorosa do que na via tibial.

2.

a. Verdadeiro: o fêmur distal é um local adequado para punção IO em crianças.

b. Falso: o esterno não é um local adequado para punção IO em crianças devido ao risco de inserir a agulha muito longe.

c. Verdadeiro: a tíbia proximal é um local adequado para punção IO em crianças.

d. Falso: o úmero não é recomendado por vários fabricantes para punção IO em crianças pequenas, mas tem sido descrito e julgamento clínico se faz necessário.

3.

a. Verdadeiro: fraturas proximais são uma contra-indicação absoluta à punção IO, pois irão afetar significativamente a absorção intravenosa de medicamentos e fluidos.

b. Falso: queimaduras em qualquer local não são uma contra-indicação à punção IO.

c. Verdadeiro: sepse local sobre a região proposta para a punção é uma contraindicação absoluta à punção IO.

d. Falso: sepse sistêmica não é uma contra-indicação à punção IO.

4.

a. Verdadeiro: vazamento de medicações e fluidos pode ocorrer no local ou próximo ao local de punção IO.

b. Verdadeiro: punção IO pode causar fraturas do osso.

c. Verdadeiro: punção IO pode causar infecções e levar a osteomielite.

d. Falso: osteoporose não é uma complicação reconhecida da punção IO.

Referências e leituras sugeridas

1. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, Perkins GD. 2010 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult Advanced Life Support. Resuscitation. Oct;81(10):1305-52.

2. Resuscitation Council (UK) (2011) Provider Manual for use in the UK: European Paediatric Life Support Course (3rd Edition). London, BMJ.

3. Orlowski JP Emergency alternatives to intravenous access. Intraosseous, intratracheal, sublingual, and other-site drug administration. Pediatr Clin North Am. 1994 Dec;41(6):1183-99.

4. Buck ML,Wiggins BS, Sesler JM. Intraosseous drug administration in children and adults during cardiopulmonary resuscitation. Ann Pharmcother. 2007;41(10):1679- 1686.

5. Kovar J, Gillum L. Alternate route: the humerus bone- a viable option for IO access. JEMS 2010;35(8):52-59

6. Tocantins LM. Rapid absorption of substances injected into the bone marrow. Proc Soc Exp Biol Med 1940; 45: 292-6.

7. Porth CM. Structure and function of the musculoskeletal system. In: Porth CM. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins; 2005:1357-1366.

8. Dubick MA1, Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med. 2000 Jul; 165 (7):552-9.

9. Michael, W Day. Intraosseous devices for intravascular access in adult trauma patients. Critical care Nurse vol31 no 2 April 2011

10. www.waismed.com/products.html Accessed Sept 2014

11. www.arrowezio.com Accessed Sept 2014

12. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B. The Consortium on Intraosseous Vascular Access in Healthcare Recommendations for the Use of Intraosseous Vascular Access for Emergent and Non-emergent Situations in Various Health Care Settings: Consensus Paper: Practice Crit Care Nurse 2010;30:e1-e7 doi: 10.4037/ccn2010632 2010

13. Dogan A, Irmak H, Harman M, Ceylan A,Akpinar F, Tosun N. Tibial osteomyelitis following intraosseous infusion: a case report. Acta Orthop Traumatol Turc. 2004;38(5):357-60

14. Frascone, R, et. Al. Obtaining Vascular Access: Is There a Place for the Sternal IO?, Air Medical Journal 2001, 20;6: 20-22.

15. Wagner MB, McCabe JB. A comparison of four techniques to establish intraosseous infusion. Pediatr Emerg Care. 1988;4:87–91.

16. McCarthy G, O’Donnell C, O’Brien M (2003) Successful intraosseous infusion in the critically ill patient does not require a medullary cavity. Resuscitation 56 (2): 183-6.

17. Horton MA, Beamer C. Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatr Emerg Care. 2008;24(6): 347- 350.

18. Philbeck TE, Miller LJ, Montez D. Pain management during intraosseous infusion through the proximal humerus. Ann Emerg Med. 2009;54(3):S128.

19. Orlowski, James P.; Julius, Carmen J. Safety of Intraosseous Infusions: Risks of Fat and Bone Marrow Emboli to the Lungs. Critical Care Medicine: April 1988 – Volume 16 – Issue 4 – ppg 388

20. Miller LJ, Philbeck TE, Montez DF, Spadaccini CJ A new study of intraosseous blood for laboratory analysis. Arch Pathol Lab Med 2010;134(9):1253-60.VS.

 


Correção cirúrgica da escoliose: considerações anestésicas

Dr. J. Matthew Kynes MD

Anestesiologista, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, USA

Dr. Faye M. Evans MD

Anestesiologista, Boston Children’s Hospital, Boston, MA, USA

Editado por Dra. Vanessa Hodgetts e Dra. Kate Wilson: correspondência para: atotw@wfsahq.org

Tradução autorizada para o português por Dr. Diego Codagnone e Dr. Lúcio Flávio Felice

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brazil

Verdadeiro ou falso?

Antes de continuar tente responder as seguintes questões. As respostas podem ser encontradas no final do artigo, juntamente com as explicações. Responda verdadeiro ou falso:

Disfunção pulmonar pode ocorrer na deformidade espinhal. Em relação a função pulmonar e escoliose:

a. Doença pulmonar restritiva pode ser diagnosticada com teste de função pulmonar mostrando capacidade pulmonary total (CPT) elevada e volume expiratório forçado (VEF1) reduzido.

b. Um valor pré-operatório de VEF1 menor que 40% prediz um baixo risco de complicação pulmonar na escoliose.

c. Disfunção pulmonar preexistente melhora rapidamente no período pós-operatório após correção da escoliose

d. Complicações pulmonares pós-operatórias são maiores na forma não-idiopática comparado as formas idiopáticas da escoliose.

e. Volume residual esta muito diminuído no paciente com escoliose.

Correção cirúrgica da escoliose tem várias complicações potenciais. Em relação a essas complicações:

a. Complicações cardíacas são muito mais comuns em certas formas de escoliose não-idiopática

b. Dor pós-operatória é raramente um problema na correção da escoliose.

c. Correção da escoliose é geralmente indicada com um ângulo de Cobb maior que 40-45 graus.

d. Monitorar a temperatura geralmente não é necessário durante a correção da escoliose.

e. Oclusão da artéria central da retina pode ocorrer com compressão direta do olho por um tempo prolongado.

Em relação a neuromonitorização intraoperatória:

a. Anestésico volátil não tem efeito na monitoração do PESS ou PEM

b. Monitorar o PESS envolve medir uma transdução de sinal que inicia com um estímulo no nervo periférico que gera um sinal no córtex somatosensorial.

c. Hipotensão pode causar mudanças nos sinais do PESS ou PEM

d. Propofol tem um efeito maior no sinal do PESS que o Sevoflurano.

e. Bloqueadores neuromusculares raramente interferem com a monitorização do PEM.

Pontos-chave

• A escoliose é comum, ocorrendo em 2-3% da população. Ela pode ser classificada como idiopática , congênita ou neuromuscular

• Escoliose avançada pode causar disfunção cardíaca ou pulmonar significativa. A avaliação pré-operatória completa deve ser realizada e inclui tolerância ao exercício e testes de função pulmonar, que pode revelar doença pulmonar restritiva.

• Considerações intra-operatórias para correção de escoliose incluem posicionamento cuidadoso do paciente, preparo para sangramento significativo , e considerar opções para monitoramento de nervos no intraoperatório.

• Complicações respiratórias pós-operatórias podem ocorrer e são mais prováveis na escoliose congênita, nas crianças sindrômicas, em maior grau de curvatura e disfunção pulmonar basal.

Introdução

A escoliose é uma condição anormal da curvatura lateral da coluna vertebral que afeta 2-3 % da população em diferentes graus. É distinto de hipercifose, por vezes referido simplesmente como cifose, que é uma curvatura anterior-posterior anormal na região torácica. O início da escoliose muitas vezes começa no nascimento e se manifesta na infância ou início da adolescência, mas mais frequentemente torna-se óbvia entre as idades de 10 a 15 anos.

Ocorre um pouco mais em mulheres em relação aos machos e as mulheres evoluem para correção cirúrgica até oito vezes mais. A escoliose pode ser classificada em vários tipos que incluem a congênita, neuromuscular (paralisia cerebral, traumatismo da medula espinhal, atrofia muscular espinal, espinha bífida, distrofia muscular, e outros), e idiopática ( a forma mais comum, 65% dos casos).

Curvatura avançada em escoliose pode levar à disfunção de múltiplos órgãos e dor. Antes da correção cirúrgica uma avaliação pré-operatória completa deve ser realizada para obter o estado neurológico existente e a extensão da disfunção do sistema de órgãos.

Um plano intra-operatório e pós-operatório detalhado deve ser desenvolvido, levando em conta as comorbidades do paciente, necessidade de monitorização intra-operatória da medula espinhal, o potencial de perda de sangue, bem como a antecipação de possíveis complicações pós-operatórias.

Avaliação pré-operatória

Devido ao potencial significativo de comorbidades pulmonar, cardíaca e neurológica associadas com escoliose avançada, história pregressa e exame físico detalhados para pacientes submetidos à correção cirúrgica é essencial.

Tolerância ao exercício de referência e função respiratória devem ser avaliados e servem como um preditor geral da capacidade de suportar o estresse de uma grande operação. Na avaliação da coluna vertebral, deve ser destacado que a curvatura lateral é geralmente do lado direito (convexa direita) e comumente envolve 7-10 vértebras.

Se a curvatura é para o lado esquerdo (convexa esquerda) há uma probabilidade aumentada de outras comorbidades ou condições congênitas da medula espinhal (20%), aparelho geniturinário (20-33 %), e condição cardíaca (10 -15%).

Função pulmonar

A avaliação pré-operatória deve pesquisar a presença e severidade da disfunção pulmonar de doença pulmonar restritiva. A avaliação pré-operatória completa da função pulmonar é importante, mas nem sempre é possível, especialmente com paralisia cerebral grave. O grau e gravidade da deficiência respiratória depende das causas subjacentes da escoliose e comorbidades associadas (como a doença neuromuscular ), a velocidade do início da escoliose e o grau de curvatura .

A redução dos volumes pulmonares devido a restrição de movimento do diafragma e da parede torácica devido a alterações da cavidade torácica pela curvatura da coluna vertebral, causam má distribuição da ventilação levando a hipercapnia, hipoxemia e infecção.

 


TABELA 1: Avaliação da severidade da doença pulmonar restritiva. CVF – Capacidade vital forçada, CPT – Capacidade pulmonar total.

Figura 1: Avaliação do Angulo de Cobb para o grau de curvatura espinhal na escoliose.

Sinais e sintomas clínicos de insuficiência respiratória significativa incluem dispneia em repouso ou com a atividade e incapacidade de tossir ou expectorar secreções.

Redução na complacência da parede torácica na doença pulmonar restritiva e tolerância ao exercício podem estar reduzidas mesmo se os volumes pulmonares são normais. Teste de função pulmonar (TFP) pode diagnosticar déficits pulmonares restritivos por manifestação de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) diminuído, capacidade vital forçada diminuída (CVF), com uma relação VEF1 / CVF normal.

Capacidade pulmonar total (CPT) está diminuída em pacientes com doença pulmonar restritiva. Geralmente o volume residual é mantido nesses doentes. A radiografia do tórax e imagens radiográficas podem ser úteis para avaliar a gravidade da doença, bem como a necessidade de cirurgia.

O ângulo de Cobb é uma medida da maior curvatura da coluna vertebral, e a cirurgia é geralmente indicada se o ângulo é maior do que 45-50 graus. Em pacientes com escoliose idiopática, a função pulmonar pode permanecer normal até a curvatura atingir 65 graus.

No entanto, em pacientes com causas congênitas e neuromusculares de escoliose, é provável que ocorra disfunção pulmonar em ângulos menores. A curva de ? 100 graus provavelmente causará disfunção cardíaca e respiratória graves.

Figura 2. Paciente do sexo feminino de 16 anos com escoliose idiopática do adolescente. a) Angulo de Cobb préoperatório de 50 ° b) ângulo de Cobb pós-operatório de 10 graus. (J Orthop Criança fevereiro 2013 ; 7 (1 ) :. 3-9 uso aprovado pela licença Creative Commons http://creativecommons.org/licenses/by/2.0/legalcode ).

Função cardíaca

A função cardíaca é uma consideração significativa em certos casos. Apesar de incomum, em casos severos de escoliose a disfunção pulmonar pode causar doença cardíaca significativa.

Hipoventilação regional causado pelo movimento do diafragma anormal e, em casos graves, a hipoxemia crônica e hipercarbia de doença pulmonar avançada pode levar à hipertensão pulmonar e insuficiência de ventrículo direito. Em pacientes com escoliose associada a doenças neuromusculares como a distrofia muscular de Duchenne e a deficiencia de cadeia longa de acetil carnitina, seu processo de doença primária pode levar a cardiomiopatia dilatada com disfunção significativa.

Uma história de intolerância ao exercício significativo ou exame físico com evidência de distensão da veia jugular, congestão hepática ou edema de membros inferiores deve levar a avaliação da função cardíaca com a ecocardiografia, se disponível. Além disso, prolapso da válvula mitral pode estar presente em 25% das crianças com escoliose.

Escoliose não-idiopática

Pacientes com escoliose não-idiopática exigem uma atenção especial dada a elevada probabilidade de comorbidades complexas associadas ao processo de doença subjacente. Muitas vezes, estes pacientes recebem cuidados especiais que devem ser verificados e revistos antes da cirurgia.

Escoliose não-idiopática pode se manifestar de várias formas, e três das formas mais comuns serão detalhadas aqui. A paralisia cerebral é uma doença neurológica não progressiva do desenvolvimento do cérebro fetal e neonatal que se apresenta com paralisia espástica e limitação de movimento, resultando muitas vezes em escoliose.

Muitas vezes os pacientes com paralisia cerebral têm algum grau de comprometimento cognitivo, que pode ser grave e limitar sua capacidade de cooperar com alguns testes pré-operatórios (tal como o teste de função pulmonar) e preparo pré-operatório. Distrofia muscular de Duchene (DMD) é uma doença genética que conduz à degeneração muscular progressiva.

DMD apresenta sintomas de fraqueza muscular proximal e pseudohipertrofia, tendo início geralmente no início da infância e avançando para deformidade esquelética (incluindo escoliose), paralisia e insuficiência cardiorrespiratória.

Doenças mitocondriais são um conjunto de condições que causam disfunção multiorgânica pelo uso inadequado de energia celular. Estas são doenças genéticas causadas por defeitos no metabolismo mitocondrial, e podem afetar todos os sistemas do corpo, em alguns casos provocando severa doença neuromuscular que conduz a escoliose.

Preparo e pré-operatório

Correção de escoliose nunca é uma emergência, então há tempo para otimizar os pacientes para o preparo para a cirurgia. Isto é de maior benefício em pacientes com comorbidades significativas. O estado nutricional deve ser otimizado para auxiliar na recuperação e ajudar a corrigir qualquer anemia subjacente.

Qualquer causa reversível de doença pulmonar como asma ou pneumonia deve ser controlada antes da cirurgia. A função cardíaca deve ser otimizada através do estado de volume adequado e controle da pressão arterial. Além disso, serviços que podem ser exigidos no cuidado do paciente durante e após a cirurgia, como o banco de sangue e unidade de terapia intensiva, devem ser notificados com antecedência para poderem se preparar.

Manejo intra-operatório: a abordagem cirúrgica

Há três abordagens para correção cirúrgica de escoliose. A primeira é a fusão vertebral posterior com hastes ajustáveis, mais comumente usada para crianças mais jovens pois permite o alongamento ao longo do tempo.

Hastes fixas são mais comumente usadas em crianças mais velhas. A segunda abordagem é através de uma incisão anterior toracoabdominal e envolve a remoção dos discos intervertebrais ou hemivertebras que contribuem para a curvatura anormal.

Finalmente, uma combinação de fusão posterior e liberação anterior é algumas vezes empregada, com a opção de uma liberação anterior endoscópica em raros casos selecionados.

Monitorização e posicionamento para a cirurgia

Monitores padrão como ECG, NIBP, oximetria de pulso, temperatura e capnografia devem ser utilizados, bem como um cateter de Foley para o monitoramento de urina.

Cateterismo arterial para a monitorização da pressão arterial, monitorização do débito cardíaco (por exemplo LidCO) e exames de sangue no intra-operatório podem ser considerados se as comorbidades do paciente forem significativas ou uma perda de sangue acima do normal for esperada.

Monitorização da pressão venosa central é usada para ajudar a guiar a reanimação ou quando o acesso venoso periférico for difícil, especialmente em pacientes com síndromes ou moderada a grave disfunção pulmonar ou cardíaca. Acesso central geralmente não é necessário para pacientes com escoliose idiopática.

BIS (EEG) para monitoramento é desejável ao utilizar TIVA ao invés de anestesia volátil. Para os pacientes com insuficiência cardíaca relacionada a uma doença subjacente, como distrofia muscular, muita atenção deve ser dada aos fatores que aumentam a resistência vascular pulmonar,que pode agravar a sobrecarga cardíaca direita. Estes fatores incluem a acidose, hipoxemia, hipercarbia e hipotermia.

O posicionamento do paciente pode ser desafiador nessas operações por várias razões, incluindo o hábito corporal anormal de pacientes com doença avançada e a necessidade de exposição de uma vasta área da coluna para abordagens posteriores. Como acontece com qualquer paciente em decúbito ventral, o tubo endotraqueal e linhas intravenosas devem ser bem fixados e monitorados. Todos os pontos de pressão devem ser acochoados.

O tórax e a pelve devem ser apoiados de uma forma que o abdômen fique livre para se mover. Qualquer aumento da pressão abdominal pode comprometer o retorno venoso através da veia cava inferior. Isto pode aumentar a pressão nas veias epidurais, resultando no aumento da perda de sangue operatória. Atenção cuidadosa para evitar qualquer pressão sobre os olhos durante a operação é crítica. Mesas especializadas (por exemplo, a mesa de Allen) podem ser úteis.

Finalmente, esses pacientes geralmente tem uma grande área de superfície exposta por um período prolongado de tempo e requerem monitoramento cuidadoso da temperatura para evitar a hipotermia. Fluidos intravenosos aquecidos, aquecedores de ar forçado e temperatura elevada da sala são comumente usados para manutenção da temperatura.

Manejo intra-operatório

Abordagem Cirúrgica

Há três abordagens cirúrgicas para correção da escoliose. A primeira é a fusão espinhal posterior com hastes de contornos ou ajustáveis, que são comumente usados para as crianças mais jovens e permitem alongar ao longo do tempo. Hastes fixas são mais comumente usados em crianças mais velhas.

A segunda abordagem é anterior, através de uma incisão tóraco-abdominal e envolve a remoção dos discos intervertebrais ou hemi-vertebrais que contribuem para a curvatura anormal. Finalmente, uma fusão posterior combinada e liberação anterior empregado, às vezes, com a opção de liberação anterior endoscópica em casos raros selecionados.

Monitoramento e posicionamento para a cirurgia

Monitores padrão incluindo ECG, PNI, oximetria de pulso, temperatura e capnografia devem ser usados, bem como um cateter de Foley, para quantificação da urina. Cateterismo arterial para a monitorização da pressão arterial, monitorização do débito cardíaco (por exemplo LiDCO) e exames de sangue intra-operatórios também podem ser considerados, se o paciente tem comorbidades significativas ou perda de sangue maior do que o esperado.

Monitorização da pressão venosa central é usado para ajudar a guiar a reanimação volêmica ou quando o acesso intravenoso periférico é difícil, particularmente em doentes com disfunção cardíacas ou pulmonares de moderada a grave. Acesso central não é geralmente necessário para pacientes com escoliose idiopática.

BIS (EEG) de monitoramento é reconfortante quando utilizar TIVA ao invés de anestesia inalatória. Para pacientes com insuficiência cardíaca relacionadas com uma doença subjacente, como a distrofia muscular, muita atenção deve ser dada aos fatores que aumentam a resistência vascular pulmonar, o que poderia agravar a tensão cardíaca direita. Estes incluem acidose, hipoxemia, hipercarbia e hipotermia.

O posicionamento do paciente pode ser um desafio nessas operações por várias razões, incluindo a conformação corporal anormal de pacientes com doença avançada e a necessidade de uma exposição de uma grande área da coluna vertebral para abordagens posteriores. Como acontece com qualquer paciente em decúbito ventral, o tubo endotraqueal e linhas intravenosas devem estar bem fixadas e monitorados para o movimento durante o procedimento.

Todos os pontos de pressão devem ser preenchido. O peito e pélvis deve ser suportado de tal modo que o abdômen é livre para se mover. Qualquer aumento da pressão abdominal pode comprometer o retorno venoso através da veia cava inferior.

Isto pode aumentar a pressão nas veias epidurais, resultando em aumento da perda de sangue operatória. A atenção cuidadosa para evitar colocar qualquer pressão sobre os olhos durante a operação é crítica. Mesas especializadas (por exemplo, a tabela de Allen) pode ser útil.

Por fim, estes pacientes têm muitas vezes uma grande área de superfície exposta para uma quantidade de tempo prolongado e requer uma monitorização cuidadosa da temperatura para evitar a hipotermia. Aquecido fluidos intravenosos, aquecedores de ar forçado, e temperatura elevada quarto são comumente usados para manter a temperatura.

Hemorragia

A cirurgia de escoliose muitas vezes requer um grande incisão com remoção de osso vertebral em vários níveis e pode levar muitas horas. Em posição prona as veias vertebrais ficam engurgitadas devido a pressão abdominal podendo aumentar o sangramento.

A perda de até metade do volume de sangue de um paciente ou mais não é inesperado, e o planejamento para reposição do volume perdido é necessário. Isso pode incluir a suplementação de ferro ou eritropoietina pré-operatório para os pacientes que são diagnosticados com anemia antes da cirurgia.

Doação de sangue autóloga pode ser considerada em instituições equipadas com este recurso. Hemodiluição aguda normovolêmica intra-operatória é uma técnica utilizada ocasionalmente em pacientes adultos, em que 2-3 unidades de sangue são removidas no início da operação e um volume igual de colóide, ou três vezes o volume de cristalóide são infundidos no paciente, tornando o sangue perdido durante a operação mais diluído.

Após a conclusão da cirurgia, o sangue retirado no início é transfundido de novo para o paciente. Técnicas como o CellSaver (máquina que armazena o sangue perdido e o processa para torna-lo disponível novamente para o paciente) podem também ser consideradas.

Hipotensão induzida é uma técnica farmacológica que visa manter a pressão arterial sistólica em aproximadamente 80 mmHg. Alguns centros têm utilizado esta técnica para reduzir a quantidade de sangramento durante uma extensa cirurgia como correção de escoliose. Presume-se que uma pressão de perfusão inferior conduzirá a uma diminuição da perda de sangue durante a cirurgia.

No entanto, esta técnica está associada com complicações, tais como a perda visual pós-operatório e isquemia espinhal anterior, levando à paralisia pós operatória, e, portanto, deve ser evitado em doentes com um elevado risco de complicações a partir de uma diminuição do fluxo sanguíneo para os órgãos vitais (rins, olhos, cérebro, coração).

Em pacientes com acesso arterial para monitorização da pressão arterial, volume sistólico e monitores de débito cardíaco por meio de análise de forma de onda pode fornecer informações mais detalhadas sobre o estado hemodinâmico e guiar ressuscitação volêmica.

O LiDCO usa uma medida de indicador da diluição de lítio venoso para a circulação arterial para oferecer uma avaliação exata do débito cardíaco, e tem sido cada vez mais utilizado para avaliar o estado hemodinâmico e orientar ressuscitação volêmica.

Função Respiratória

Como discutido anteriormente, os doentes com formas graves de escoliose podem ter piorado o estado respiratório basal. Isso é pouco provável que melhore durante ou imediatamente após a correção da escoliose e poderá se tornar um desafio para ventilação intra-operatório e pós-operatório.

Atelectasia pós-operatória significativa deve ser previsto e, em casos graves de escoliose, ventilação controlada no pós-operatório pode ser necessário. Causas neuromusculares de escoliose podem contribuir para uma maior disfunção respiratória do que outras causas, devido o envolvimento dos músculos respiratórios.

Finalmente, as abordagens para a correção intratorácicas, ventilação monopulmonar, utilizando um tubo duplo-lumen, bloqueador brônquico ou intubação endobrônquica podem ser necessários.

Monitorização Neuromuscular

Uma vez que a correção da escoliose exige operação perto da medula espinhal e raízes nervosas torácicas e lombares, foram desenvolvidas várias técnicas para a monitorização intra-operatória da função nervosa. O objetivo da neuromonitorização intra-operatória é identificar a interrupção nos sinais nervosos rapidamente, para que ajustes cirúrgicos possam ser feitos antes da configuração final da coluna vertebral.

Monitorização especializada da função espinhal pode ser alcançada através da medição de potenciais evocados. Estes são criados por estimularem um nervo periférico e medindo sinais gerados no córtex somatossensorial (potenciais evocados somatossensitivos – PESS) ou estimulantes perto do córtex motor e medição de sinais no músculo alvo (potenciais motor evocados- PMEs).

Monitorização intra-operatória destas vias permite uma avaliação contínua de toda a via de transdução de sinal, incluindo o córtex, medula espinal e os nervos periféricos, e permite ao cirurgião fazer ajustes em tempo real durante a cirurgia. É importante ressaltar que os nossos agentes anestésicos podem ter influência variável sobre a confiabilidade destes sinais desenvolvidos para neuromonitorização.

PESS e PMEs são interrompidos por agentes inalatórios com concentração > 0,5 MAC e também pelo óxido nitroso. Bloqueio neuromuscular interrompe o sinal PME e bloqueadores neuromusculares não despolarizantes devem ser evitados com a monitorização PME. Devido ao potencial de perturbação do sinal com anestésicos voláteis, casos com PESS ou monitoramento PME mais comumente são feitos com uma técnica de anestesia venosa total (TIVA).

A fim de avaliar a profundidade da anestesia mais adequada, e evitar consciência intra-operatória na ausência de valores com base em MAC anestésico ao final da expiração, um monitor de EEG processado (por exemplo Bispectral Index ou monitor BIS) deve ser utilizado durante a TIVA.

Existem outros fatores que influenciam a transdução do sinal e é importante que a profundidade da anestesia seja constantemente mantida durante todo o procedimento. Hipoxia, hipercarbia, hipotermia e hipotensão devem ser evitadas. Se o sinal for interrompido, o cirurgião deve ser notificado imediatamente.

O teste intra-operatório mais básico da função do nervo é o teste de despertador. Apesar de não ser usado rotineiramente, o conhecimento da técnica é importante por razões históricas e para o uso em locais onde neuromonitorização pode não estar disponível. Neste teste, o paciente é despertado após a colocação da haste de correção para avaliar a função nervosa básica da extremidade inferior.

Se a função neurológica é considerada intacta, a anestesia do paciente é aprofundada e a operação é concluída. A fim de ser confiável, o paciente deverá ser capaz de seguir os comandos motores simples. A técnica anestésica deve permitir a rápido despertar durante e após a operação, e pode ser alcançada com uma titulação cuidadosa de uma anestesia geral à base de opióides.

Se o paciente não responde, durante o teste de despertar, devido à administração excessiva de opióides, pode ser necessário a titulação gradual de naloxone até que o paciente responda aos comandos verbais. Opióides de ação rápida, tais como o remifentanil ou sedativos que mantêm a capacidade de resposta como dexmedetomidina, também podem ser empregados.

Complicações pós-operatórias

Como mencionado anteriormente, as complicações pulmonares pós-operatórias podem ocorrer em correção de escoliose e são mais prováveis em portadores de doenças mais graves ou pacientes sindrômicos.

Ainda que a correção da escoliose pode evitar piora ainda mais acentuada no estado respiratório, provavelmente não melhora a função basal no período pós-operatório imediato. Um paciente com uma capacidade vital pré-operatória ou VEF1 <40% do esperado pode necessitar de ventilação controlada no pós-operatório, enquanto um VC ou FEV1 ? 70% deve ter reserva pulmonar adequada para permitir a extubação no pós-operatório imediato.

Estado respiratório deve ser otimizado no pós-operatório por causa da atelectasia, hipoventilação, retenção de secreção, imobilização, e medicamentos analgésicos que podem piorar a doença pulmonar subjacente. Os pacientes devem ser manejados em um centro especializado de pós-operatório familiarizado com a cirurgia corretiva da coluna vertebral.

Manejo da dor pós-operatória após a cirurgia de escoliose pode ser um desafio devido às grandes incisões na pele e múltiplas osteotomias.

Otimizando o controle da dor para a satisfação e prevenção de complicações respiratórias do paciente devido a hipoventilação é uma consideração importante. Uma abordagem multimodal para analgesia usando o acetaminofeno (paracetamol), AINEs, gabapentina, cetamina, opióides e outros analgésicos disponíveis podem melhorar os resultados. Analgesia controlada pelo paciente tem sido relacionado com aumento da satisfação do paciente.

Opióides intratecal ou epidural no trans-operatório também podem ser considerados, mas deve ser ponderado pelo risco de prurido no caso de opióides intratecal e, hipotensão e exame neurológico pósoperatório prejudicado no caso de colocação do cateter peridural.

Outra complicação pós-operatória rara, mas potencialmente devastadora de correção da escoliose que merece atenção é a perda visual pós-operatória (PVPO). PVPO é rara em pacientes pediátricos, mas pode ocorrer em qualquer cirurgia e é mais comum em operações onde os pacientes estão em posição prona ou Trendelenberg por longos períodos.

Esta pode ocorrer de duas formas distintas: neuropatia óptica isquêmica (NOI) e oclusão da artéria central da retina (OACR). NOI pode ser anterior (isquemia do nervo óptico perto da órbita) ou posterior (isquemia do trato óptico para o occipital) com NOI posterior ocorrendo três vezes mais frequentemente.

NOI está associada com a perda de sangue> 1000ml ou 45% do volume de sangue estimado, operações com uma duração>6 horas, anemia pré-operatória, hipotensão intra-operatória, e hematócrito intra-operatória <30. Edema periorbital devido grandes volumes de cristaloide para ressuscitação volêmica também pode contribuir para ION.

OACR ocorre pela compressão direta do olho, causando isquemia retiniana. Para evitar OACR, qualquer pressão direta sobre os olhos deve ser evitada.

Outras considerações sobre escoliose e anestesia

Os pacientes com escoliose muitas vezes se submetem a procedimentos não relacionados com a correção da escoliose, apresentam diversas implicações significativas para cuidados anestésicos.

Quando os pacientes com escoliose são anestesiados e posicionados para a cirurgia, atenção deve ser dada aos pontos de pressão para evitar o desenvolvimento de lesões nervosas e ulceração da pele. Cobertura extra e apoio pode ser necessário para acomodar esses pacientes cuja curvatura da coluna vertebral pode impedir posicionamento habitual sobre a mesa plana da sala de cirurgia.

Muitas vezes, uma mesa de operação especializada (por exemplo, mesa de Allen) com uma almofada no peito, almofada no quadril, na coxas, apoio para cabeça e pernas são necessários.

A aplicação de anestesia epidural ou subaracnóide em pacientes com escoliose torácica ou lombar para procedimentos que não sejam o reparo da escoliose podem ser particularmente difícil. Se possível, uma área da coluna vertebral que tem curvatura anormal mínima, mas ainda oferece uma cobertura adequada para anestesia ou controle da dor deve ser selecionado para a aplicação da anestesia epidural.

Se isso não for possível, então a aplicação da anestesia epidural ou raquianestesia ainda pode ser tentada, mas os pacientes devem estar cientes da possibilidade de múltiplas tentativas e aumento do risco de punção acidental.

Ao tentar anestesia sobre o neuroeixo em paciente portador de escoliose, a trajetória da curvatura da coluna vertebral deve ser delineada traçando os processos espinhosos em torno do nível desejado de punção. O espaço intervertebral é geralmente maior mais lateralmente na direção da curvatura distante da linha média (para a convexidade).

Se estiver disponível, ultra-som pode fornecer informações úteis sobre a melhor abordagem para o espaço epidural ou intratecal; em alternativa, a injeção pode ser feita no intra-operatório pelo cirurgião. Mesmo depois de bem sucedida, a propagação dos medicamentos no espaço epidural pode ser imprevisível e muitas vezes irregular ou unilateral.

No pós-operatório a anestesia peridural pode causar confusão ao avaliar a função neurológica e atualmente é raramente utlizada por este motivo.

Respostas das questões verdadeiro ou falso

1-a. Falso. Doença pulmonar restritiva é diagnosticada por testes de função pulmonar mostrando uma diminuição da capacidade vital forçada (CVF) e diminuição do volume expiratório forçado (FEV1). A capacidade pulmonar total (CPT) é também reduzida.

1-b. Falso. A FEV1 pré-operatória <40% indica doença pulmonar severa e pode necessitar de ventilação pósoperatória após a correção da escoliose.

1c. Falso. Atelectasia pós-operatória, dor, opióides, sedação e outros fatores contribuem para a diminuição do status pulmonar pós-operatório na reparação de escoliose.

1d. Verdadeiro.

1e. Falso. Embora a capacidade pulmonar total esteja reduzido, o volume residual está geralmente mantido na escoliose.

2-a. Verdadeiro.

3-a. Falso. Os anestésicos voláteis interferem tanto no PESS e monitoramento PME, especialmente acima de 0,5 MAC. Infusão de opióides ou TIVA deve ser considerado quando neuromonitorização é utilizada.

3-b. Verdadeiro.

3-c. Verdadeiro.

3d. Falso. Sevoflurano e outros anestésicos voláteis têm um efeito maior sobre sinais PESS que o propofol.

3e. Falso. Monitorização PME se baseia em sinais de medição realizados na junção neuromuscular, e não será de confiável com a utilização de bloqueador neuromuscular.

Weblinks

Anaesthesia for Spinal Surgery. Anaesthesia UK. http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100377. Accessed 3 Feb 2015.

Scoliosis. Wheeless’ Textbook of Orthopedics. http://www.wheelessonline.com/ortho/scoliosis. Accessed 3 Feb 2015.

Materiais de referência

Davis PJ, Cladis PF, Motoyama EK. Smith’s Anesthesia for Infants and Children. “Anesthesia for Orthopedic Surgery.” Mosby Publishing, Philadelphia, PA. 2011.

Gibson PR. Anaesthesia for the correction of scoliosis in children. Anaesth Intensive Care. 2004;32:548-559.

Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. Anaesthesia for spinal surgery in adults. Br. J. Anaesth. (2003) 91 (6):886-904.

Sloan TB, Heyer EJ. Anesthesia for intraoperative neurophysiologic monitoring of the spinal cord. J Clin Neurophysiol. 2002 Oct;19(5):430-43.


Tramadol e Tapentadol: Revisão Clínica e Farmacológica

John O’Connor (1†) , Russell Christie (1), Emma Harris (1), John Penning (2), Jason McVicar (2)

1 Anestesiologista Residente, Hospital de Ottawa, Ottawa, ON, Canadá
2 Anestesiologista da Equipe Hospitalar, Hospital de Ottawa, Ottawa, ON, Canadá

Editado por: Amanda Baric, Visiting Anaesthetist, The Northern Hospital, Epping, VIC, Austrália

† Autor correspondente e email: jooconnor@toh.ca

Tradução e supervisão da Comissão de Educação Continuada / Sociedade Brasileira de Anestesiologia

PONTOS-CHAVE

• O tramadol tem 3 mecanismos de analgesia distintos. O composto original é um inibidor de recaptação de norepinefrina e um inibidor de recaptação de serotonina.
• O tramadol é um pró-fármaco opiáceo e depende de enzimas CYP para ser convertido em sua forma ativa, o-desmetil- tramadol, para atividade opiácea, o que significa que algumas pessoas podem ter efeitos terapêuticos ou colaterais aumentados ou reduzidos pelo uso do tramadol devido à expressão CYP variável ou à coadministração de medicamento inibidor/indutor de enzima CYP.
• Muitos dos efeitos adversos do tramadol são atribuídos à inibição de recaptação de serotonina. Esses efeitos incluem náusea, tontura, uma redução do limiar convulsivo, e o potencial de induzir a síndrome serotoninérgica.
• O tapentadol é uma droga ativa, não um pró-fármaco, cujo mecanismo de ação se deve ao agonismo moderado do receptor mu e a uma inibição de recaptação de norepinefrina. Ele tem um efeito insignificante na recaptação de serotonina.
• O tapentadol tem menos efeitos colaterais gastrointestinais quando comparado a opioides como a oxicodona, e alguns autores sugeriram que ele pode fornecer analgesia igual a outros opioides potentes em um cenário de dor aguda.
• Tanto o tramadol quanto o tapentadol têm um risco mais baixo de consumo abusivo em comparação aos opioides.

INTRODUÇÃO

O tramadol foi aprovado para uso em humanos pela primeira vez na Alemanha, em 1977, depois de ser desenvolvido em 1962 (1). O Tramadol tem um mecanismo de ação exclusivo e triplo.

O composto original é um inibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina. O composto original tem uma afinidade extremamente fraca para o receptor opiáceo mu, tornando-o sem qualquer efeito opiáceo clinicamente significativo; contudo, a desmetilação via mecanismos oxidativos da CYP450 2D6 resulta no metabólito M1 ativo que tem de fato uma atividade receptora opiácea modesta.

Essas propriedades farmacológicas fornecem boa analgesia ao mesmo tempo em que minimizam os efeitos adversos relacionados aos opioides. Infelizmente, essas mesmas propriedades põem certas populações de pacientes em risco de síndrome serotoninérgica, queda do limiar convulsivo, e alta variabilidade interindividual em efeitos colaterais comuns incluindo náusea e tontura. Portanto, iniciou-se um trabalho para encontrar uma versão do tramadol livre de serotonina e, nos anos 1980, foi criado o tapentadol.

TRAMADOL

Farmacologia

O tramadol é um analgésico de ação central usado para dor moderada a severa. O tramadol age tanto como um inibidor de recaptação das monoaminas norepinefrina e serotonina quanto como um efeito agonista opiáceo fraco (1). A inibição de recaptação de serotonina resulta em um risco aumentado de síndrome serotoninérgica em pessoas tomando tramadol com outros medicamentos serotonérgicos (2). O tramadol tem 2 centros quirais e é uma mistura racêmica de 1:1 de 2 enantiômeros diastereoméricos, que têm potências diferentes em relação à inibição de recaptação de monoaminas.

Dose e Formulação

O tramadol é produzido como uma formulação oral, solução intravenosa e supositório retal. Os regulamentos locais podem limitar a disponibilidade de formulações específicas. O tramadol está disponível em formulações de liberação imediata e de liberação retardada, bem como combinado com paracetamol (acetaminofeno). Várias dosagens estão disponíveis, com as mais comuns variando entre 25 e 300 mg3-5.

O tramadol é indicado para uso em dor moderada a severa. A dosagem diária total recomendada é de 25 a 100 mg a cada 4 a 6 horas. A dose diária máxima recomendada é 400mg em adultos. Isso se deve à propensão para problemas relacionados aos aspectos serotonérgicos da molécula, como informado acima.

Por causa dessa limitação da dosagem, o tramadol pode não ser suficientemente eficaz em situações de dor e é tipicamente usado como um opioide fraco (isto é, degrau 2 na escada de dor aguda da Organização Mundial da Saúde). Isso pode necessitar prescrever um opioide “degrau 3” como a morfina ou hidromorfona a pacientes com presença de dor severa.

Farmacocinética

A formulação oral do tramadol é rapidamente e quase completamente absorvida com a biodisponibilidade de 68% após a primeira dose e 90% após doses repetidas (2). O tramadol é convertido em metabólitos ativos e inativos no fígado pelo sistema da enzina citocromo P450 (CYP450) (1). O principal metabólito, O-desmetil-tramadol (M1), é produzido pela enzima CYP 2D6 e é aproximadamente 400 vezes mais potente do que o composto original (2).

A CYP 2D6 ainda metaboliza o M1 em N,O-didesmetiltramadol (M5), que também é ativo, mas menos potente do que o M1 e o composto original. Quando a CYP 2D6 fica saturada, o metabolismo é realizado pelas enzimas CYP 2B6 e CYP 3A4, que são responsáveis por produzir o metabólito inativo N-desmetiltramadol (M2). Tanto o M1 quanto o M2 são ainda degradados em compostos inativos. O metabolismo de fase 2 do M1 ocorre no fígado para criar um composto inativo. O tramadol e seus metabólitos são excretados renalmente (2).

A coadministração do tramadol com os inibidores ou indutores da enzima CYP450 deve ser evitada, pois eles vão alterar o metabolismo, produzir efeitos clínicos variáveis e potencialmente aumentar os efeitos adversos. Exemplos de fortes inibidores CYP 2D6 que podem causar um efeito menos opiáceo para uma determinada dose de tramadol incluem a paroxetina, a fluoxetina, a bupropiona, a quinidina e a terbinafina.

Os indutores da CYPD 2D6, que causam um efeito opiáceo maior para uma determinada dose de tramadol, são menos comuns. Exemplos incluem rifampicina, dexametasona e haloperidol (6). Uma lista abrangente de indutores e inibidores de CYP pode ser encontrada na base de dados abrangente de enzimas de citocromo P450 SuperCYP.

A variação genética na atividade da enzima CYP 2D6 está bem caracterizada, e os indivíduos pode ser categorizados em 4 grupos:

(1) metabolizadores fracos, (2) metabolizadores intermediários, (3) metabolizadores extensos, ou (4) metabolizadores ultrarrápidos (8). Os metabolizadores extensos e ultrarrápidos terão mais efeito opiáceo a partir de uma dose equivalente de tramadol (9). Os testes genéticos mostraram variabilidade regional e racial na prevalência dos 4 fenótipos acima. Vale destacar que altas concentrações de metabolizadores extensos e ultrarrápidos foram encontradas no sul da Europa, no Oriente Médio, e no nordeste da África (10,11).

Após a ingestão de uma formulação de liberação imediata, níveis de pico de plasma são observados após 3 horas e são mantidos por 5 a 7 horas. As formulações de liberação retardada têm níveis de pico de plasma por volta de 12 horas, com um aumento de aproximadamente 4 vezes a duração em comparação com a formulação de liberação imediata.

Grupos Especiais

O ajuste de dosagem é necessário em pacientes com função renal comprometida (2), e apenas 7% de uma determinada dose de tramadol é removida por diálise (11).

O tramadol é rotulado como categoria C de gravidez pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (US FDA), o que significa que pode haver risco, mas não foi adequadamente estudado nesta população.

Há controvérsia quanto ao uso do tramadol durante a amamentação. Em 2017, a USA FDA emitiu um “alerta reforçado” (o seu segundo alerta mais forte) contra o uso de tramadol durante a amamentação (13) O raciocínio dado é que o tramadol é metabolizado em um metabólito ativo pela enzima CYP2D6, de maneira semelhante à maneira como a codeína é metabolizada em morfina.

Houve muitos relatos de morbidade e mortalidade infantis relacionadas ao uso de codeína em mães lactantes devido à variação genética na atividade da CYP2D6, resultando em bebês recebendo uma dose muito maior do metabólito ativo, morfina, que o previsto (13,14). Não houve relatos de eventos adversos em bebês amamentados por mães que estão recebendo tramadol para fins analgésicos.

Há um relato de caso de suspeita de toxicidade relacionada a opioides em um bebê amamentado cuja mãe estava fazendo uso abusivo de tramadol (15). Estudos farmacocinéticos encontraram uma dose relativa do lactente (DRL) de 2,24% para o tramadol, e de 0,64% para o metabólito M1 (16). Estima- se que metabolizadores fracos recebam uma DRL de 2,6% para o tramadol e 0,47% para o M1, em comparação aos metabolizadores extensos, que se estima receberem uma DRL de 2,2% para o tramadol e 0,93% para o M1 (17).

A DRL combinada fica bem abaixo de 10%, que é o limiar de preocupação para a transferência de drogas para o leite materno. Tanto o Serviço de Aconselhamento sobre Medicamentos na Lactação do Reino unido quanto a Sociedade de Anestesia Pediátrica na Nova Zelândia e Austrália recomendam o uso continuado de tramadol em pacientes lactantes, apesar do alerta da US FDA, com base em uma revisão das mesmas evidências1(8,19). Qualquer lactente cuja mãe esteja tomando medicamentos à base de opioides, incluindo o tramadol, deve ser observado de perto em busca de quaisquer sinais de desconforto respiratório, letargia ou amamentação deficiente.

Cuidados

Descobriu-se que o tramadol reduz o limiar convulsivo em pacientes tanto com quanto sem um transtorno convulsivo pré-existente (3). O fenômeno provavelmente deve-se à atividade serotonérgica, e pode ocorrer em pacientes tomando doses terapêuticas e supraterapêuticas. O risco parece ser maior com doses supraterapêuticas ou com a ingestão concomitante de outros medicamentos que reduzem o limiar convulsivo, como a bupropiona (3,5). Deve-se ter cuidado ao se prescrever concomitantemente esses tipos de medicamento.

Supõe-se que o tramadol seja uma droga de consumo abusivo, por causa de sua fraca atividade opiácea; contudo, as taxas de consumo abusivo não foram bem caracterizadas (5,20). Contudo, o uso crônico do medicamento pode levar a dependência física (21).

Um relatório recente da Organização Mundial da Saúde (OMS) indica que o consumo abusivo pode ser prevalente por toda a América do Norte, o Oriente Médio, a Ásia, e oeste da África(5). Estudos formais em humanos são escassos (20).

Até hoje, 1 estudo em humanos avaliou a dependência em tramadol. Os pacientes do estudo receberam até 400mg/dia de tramadol para o tratamento de dor severa. Após 3 semanas de tratamento, os pacientes foram randomizados para naloxona intramuscular ou placebo 3 horas após a última ingestão de tramadol.

Três dos 54 pacientes que receberam naloxona, e 1 dos 52 pacientes que receberam placebo relataram sinais de abstinência de opioides, o que pode indicar um baixo potencial de dependência (22). Foram relatados óbitos em associação ao uso de tramadol. Na Irlanda do Norte, houve um aumento de 10% no número de óbitos relacionados ao tramadol entre 1996 e 2012 (23).

Os efeitos eufóricos do tramadol podem ser dependentes da dose, como evidenciado pela habilidade de usuários de tramadol não-dependentes e vendados identificarem comprimidos de 300mg, mas não doses mais baixas após a ingestão (24).

Em um estudo separado, voluntários não-dependentes foram capazes de discernir entre as propriedades opiáceas e as propriedades estimulantes do tramadol em doses variadas. Doses abaixo de 100mg foram identificadas como placebo, doses entre 200 e 400mg foram percebidas como produzindo efeitos semelhantes à hidromorfona, e doses maiores que 400mg foram percebidas como tendo efeitos parecidos com estimulantes (25).

Apesar dos efeitos semelhantes do tramadol a outras drogas de uso abusivo conhecidas (opioides e estimulantes), é importante observar que não há atualmente evidências de alta qualidade que relacionem diretamente esses efeitos a comportamentos de busca de drogas em humanos.

Evidências para Uso

O tramadol tem evidências para uso em uma variedade de condições incluindo a osteoartrite, dor neuropática e dor de câncer.

Uma meta-análise de 11 estudos controlados randomizados com um total combinado de 1019 participantes descobriram que os participantes que receberam tramadol tinham uma redução de 12% na intensidade da dor em uma escala visual analógica (EVA) entre 0 e 100 em comparação a participantes que usaram placebo (intervalo de confiança [IC] de 95%: 12,0 a 5,0 unidades a menos). Contudo, as pessoas que usaram tramadol ficaram mais de 2 vezes mais suscetíveis a relatarem algum evento adverso em comparação com pessoas que usaram placebo (26).

Uma segunda meta-análise descobriu que o tramadol pode ser benéfico para algumas pessoas com dor neuropática moderada ou severa. Este estudo incluiu 6 testes controlados randomizados com um total combinado de 438 participantes.

Embora os estudos incluídos tenham sido considerados de baixa qualidade, os autores relataram uma razão de risco de 2,2 (IC de 95%: 1,02-4,6) e um número de que precisaram de tratamento de 4,4 (IC de 95%: 2,8-8,8), indicando que 5 pessoas precisaram ser tratadas com tramadol a cada pessoa que experimentou ao menos uma redução de 50% na intensidade de dor neuropática. Mais uma vez, houve mais eventos adversos nos participantes tratados com tramadol (27).

O Tramadol pode não ser útil para dor crônica relacionada a tumores. Uma meta-análise de 10 estudos incluindo 958 participantes foi tentada, mas todos os estudos localizados foram julgados de baixa qualidade. Apesar disso, os estudos localizados pareciam indicar que o tramadol pode ser menos efetivo que a morfina no tratamento de dor crônica de câncer (28).

TAPENTADOL

O tapentadol é um analgésico novo com múltiplos mecanismos de ação. Foi desenvolvido nos anos 1980 para lidar com os efeitos adversos associados à inibição de recaptação de serotonina do tramadol. O Tapentadol foi aprovado pelo FDA em 2008, e aprovado na Europa em 2010.

Figura. Estrutura química do tramadol (esquerda) e do tapentadol (direita) (30)

Farmacologia

O Tapentadol é um opioide exclusivo, de ação central da classe de hidrocarbonetos benzenoides aromáticos (29) (Figura).

O tapentadol é uma molecular não-racêmica e, ao contrário do tramadol, não é um pró-fármaco. Seu efeito analgésico é produzido por meio de agonismo moderado de receptor opioide e inibição de recaptação de norepinefrina. Os testes clínicos mostraram que a potência analgésica do tapentadol é bastante boa; o tapentadol 50 mg tem um equivalente analgésico a 10 mg de oxicodona.

Quando usado em um paciente capaz de tomar analgésicos orais, um opioide degrau 3 na escala de dor aguda da OMS geralmente não é exigido. Isso fornece uma conveniência adicional, pois o tapentadol é capaz de desempenhar o papel de opioide fraco e forte em uma escala de dor aguda simplesmente ajustando-se a dose. O tapentadol a 600 mg por dia fornece 2 vezes a eficácia analgésica do tramadol 400 mg. O tapentadol é um inibidor fraco de recaptação de serotonina que não é considerado clinicamente relevante.

Dose e Formulação

O tapentadol está disponível como comprimidos de 25, 50, 75 e 100 mg. A dose máxima recomendada é 600 e 700 mg diários para um adulto sem contraindicações significativas. As formulações de liberação imediata e estendida são equipotentes. Atualmente, não há preparação intravenosa disponível comercialmente. Sugeriu-se que o tapentadol 50 a 100 mg a cada 4 a 6 horas tem um efeito analgésico igual à oxicodona, 10 a 15 mg a cada 4 a 6 horas para dor aguda moderada a severa.

Farmacocinética

A biodisponibilidade oral do tapentadol é 32%. O volume de distribuição é aproximadamente 540 ± 95 L, e 20% da droga é ligada a proteína. Por causa da baixa ligação a proteína, há um baixo potencial para interações com outros medicamentos.

O tapentadol é 97% metabolizado em metabólitos inativos, principalmente via glucoronidação (31). Ao contrário do tramadol, o tapentadol não é afetado pela atividade da CYP (32).O tapentadol é 99% eliminado renalmente e segue uma cinética de primeira ordem. A depuração é 1530 ± 177 mL/min. A formulação de liberação estendida tem uma meia-vida terminal média que se mostrou ficar entre 4,4 e 5,9 horas (33).

Grupos Especiais

O tapentadol não é recomendado em deficiência renal ou hepática severa. Pode ser usado com cuidado em deficiência hepática moderada. Isso não torna seu uso contraindicado a pacientes geriátricos, embora se deve ter cuidado ao usá-lo nesta população.

O tapentadol é rotulado pela FDA como categoria C de gravidez, que é semelhante ao tramadol e oxicodona. Não é recomendado pela FDA para uso durante a amamentação (32). Estudos em animais mostram que o tapentadol é excretado no leite materno (35). Não há estudos humanos disponíveis neste momento. O uso durante a alimentação não é recomendado pela FDA nem pelo Serviço Especializado de Farmácia do Reino Unido (36).

Cuidados

As contraindicações ao tapentadol incluem função pulmonar deficiente em um ambiente não-monitorado (por exemplo, asma aguda ou severa), uso de inibidor de monoamina oxidase nos 14 dias anteriores, e íleo paralítico.

Pode haver uma incidência mais baixa de consumo abusivo de tapentadol quando comparado a outros opioides; contudo, desde a aprovação pela FDA, o tapentadol já mostrou consistentemente ter uma taxa baixa mas presente de eventos de uso abusivo (37). De fato, a US FDA classificou o tapentadol no mesmo agrupamento de drogas da hidromorfina e da morfina (38).

Evidências para Uso

O benefício analgésico do tapentadol foi clinicamente demonstrado no contexto da dor aguda, como em cirurgia ortopédica e cardíaca, bem como em todos os ambientes não-operatórios como dor lombar crônica e dor relacionada a câncer.

Em 2009, um teste randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e ativo de pacientes que se submeteram a cirurgia de remoção de joanete (N = 603) comparou escores de dor durante 48 horas em pacientes tratados com tapentadol ou oxicodona. Os pesquisadores encontraram um efeito analgésico entre o tapentadol 100 mg de liberação imediata com oxicodona 15 mg de liberação imediata, e menos náusea e vômito no grupo do tapentadol (39).

Em 2015, um teste randomizado feito em um único centro comparou o tapentadol oral com o tramadol pós-esternotomia para uma variedade de procedimentos cardíacos, incluindo substituição da válvula mitral e revascularização do miocárdio. 40 Paciente que receberam o tapentadol relataram escores de dor EVA significativamente mais baixas e menos náusea, vômito e tontura, comparadas àqueles que receberam tramadol.

O tapentadol também foi estudado em dor crônica. Uma meta-análise de 4 testes de controle randomizados descobriu que 3 a cada 10 pessoas tratadas com tapentadol para dor lombar tinha 50% ou mais alívio de dor, enquanto apenas 2 a cada 10 pessoas tratadas com oxicodona demonstraram alívio semelhante da dor (41).

RESUMO

O tramadol e o tapentadol são agentes analgésicos com múltiplos mecanismos de ação. Ambos são inibidores de recaptação de norepinefrina com atividade agonista opiácea fraca.

Tramadol também tem propriedades de inibição de recaptação de serotonina que podem estar associadas com alguns dos seus efeitos colaterais proeminentes, incluindo náusea e convulsões.

Os estudos mostraram que o tapentadol e o tramadol são analgésicos efetivos. O tapentadol podem ser associados com menos efeitos adversos e taxas mais baixas de consumo abusivo.

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