Acesso às vias aéreas

O que é um “time de intubação” no hospital?

1. Os relatos da experiência chinesa e italiana indicam que anestesistas experientes intubem os pacientes em insuficiência respiratória por Covid-19.
2. Para reduzir a exposição e escassez de recursos humanos sugere-se a formação de um “time de intubação” com turnos estendidos, de forma a racionalizar o treinamento e EPIs para um grupo específico.

Quais são os cuidados específicos na indução de pacientes pediátricos portadores de SARS-Cov-2?

1. UTILIZAR máscara cirúrgica na CRIANÇA durante os procedimentos ANTES da indução anestésica e EVITAR presença parental na indução anestésica.
2. Dar preferência à INDUÇÃO VENOSA RÁPIDA após medicação pré-anestésica para facilitar a punção venosa e deixar a criança mais tranquila e sem choro. No caso de dificuldade de acesso venoso prévio, indução inalatória com selo adequado da máscara facial e sem ventilação com pressão positiva.
3. Usar bloqueador neuromuscular:
   • Preferencialmente rocurônio i.v. dose de 1,2mg/kg
   • Na opção do uso de succinilcolina, a dose deve ser de 1,5mg/kg i.v., após pré-medicação com atropina na dose de 20µg/kg i.v.
     
4. Usar precocemente máscara laríngea em caso de dificuldade ou falha de intubação.
5. Utilizar medicações para evitar tosse na extubação.
6. Deixar a criança com máscara cirúrgica quando em uso de cateter nasal para a suplementação de oxigênio.

Pode-se utilizar os aparelhos de anestesia como ventiladores em pacientes com a Covid-19?

Uma grande maioria dos aparelhos de anestesia (AA) está equipada com ventiladores que possuem e tem capacidade de ventilar pacientes em situações clínicas semelhantes aos da Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Entretanto, pelo uso de anestésicos voláteis durante a ventilação, o ventilador do AA (VAA) está acoplado a um circuito que permite a reinalação dos gases expirados e o reaproveitamento dos mesmos. Assim sendo, as principais diferenças entre os VAAs e os da UTI e as observações quanto ao seu uso estão descritas abaixo:

1. Presença de um Sistema de Absorção de CO2 (SACO2) dos gases expirados com um reservatório de cal sodada para a absorção do CO2.
2. Presença de fluxômetros para o controle do fluxo dos gases administrados (oxigênio, óxido nitroso e ar comprimido medicinal). A alimentação com óxido nitroso não deve ser ligada.
3. Presença de vaporizadores de anestésicos halogenados, que devem ser retirados ou esvaziados para ser evitar a administração inadvertida destes anestésicos.
4. Presença de uma Bolsa Reservatório para a realização de ventilação manual.
5. Um circuito complexo para a passagem dos gases inspirados e expirados que deve ser regularmente mantido (limpeza/desinfecção/esterilização) conforme orientação do fabricante. Este circuito é fonte de calor e umidade e deve possuir manutenção adequada.
6. Presença de um fole ou pistão (na maioria dos AA existentes no país), ou em menor número uma turbina, para gerar o volume ventilatório. Os ventiladores propulsionados por fole, geralmente, o fazem com oxigênio e apresentam um maior consumo deste gás. Em caso de baixa de suprimento, a assistência técnica pode converter a propulsão para ar comprimido. Os ventiladores propulsionados por pistão (motor elétrico) apresentam uma maior economia do oxigênio e ar comprimido.
7. Nos AA não é usada a umidificação ativa, por meio de umidificadores, e esta é realizada pelo SACO2 e guarda relação com o fluxo de gases frescos (FGF) liberado pelo operador e o estado da cal sodada. O controle da umidade pode ser ajustado com o HMEF e o fluxo de gases. Deve ser evitado o acúmulo excessivo de umidade.
8. O controle da fração de oxigênio inspirado é determinado pela mistura de oxigênio/ar Comprimido pelos fluxômetros ou controles eletrônicos disponíveis. Deve-se iniciar com um fluxo total (FGF) de 6 a 8 L/min, que é próximo ao volume ventilatório minuto, com ajuste dos fluxos de oxigênio/ ar comprimido para atingir a fração inspirada de oxigênio desejada. Quanto maior o FGF menor é a utilização da cal sodada e a produção de umidade. FGF superior ao volume minuto geralmente resulta em descarte com desperdício.

Quais cuidados devemos ter com o aparelho de anestesia?

1. Recomendam-se a limpeza/desinfecção/esterilização do sistema ventilatório do aparelho de anestesia, conforme orientação do fabricante em seu manual (conector em “Y”, tubos corrugados, válvulas e conectores, depósito de absorvedor de CO2, bolsa reservatório) e substituição por uma nova carga de absorvedor de CO2 (cal sodada).

Que cuidados devemos ter nos aparelhos de anestesia para sua adequada proteção?

1. Recomenda-se, no mínimo, a colocação de um filtro bacteriano/viral com eficiência superior a 99,5%, de preferência trocador de calor e umidade (HMEF – Heat and Moisture Exchange Filter), conectado entre o tubo traqueal e o conector em “Y” do circuito ventilatório do aparelho de anestesia, para todos os pacientes. Esse filtro será descartado após o uso ou vai acompanhar o paciente no transporte e na instalação em um novo ventilador.
2. Recomenda-se a colocação de um filtro bacteriano/viral (não precisa ser do tipo HMEF) no ramo expiratório, próximo ao SACO2 (Sistema Absorvedor de CO2), para proteger o sistema em caso de falhas no uso do filtro proximal ao paciente. Esse filtro pode permanecer no sistema até a avaliação da rotina institucional para sua substituição.
3. Como medida adicional de segurança, recomenda-se o uso de um terceiro filtro bacteriano/viral (idêntico ao anterior, não HMEF) no ramo inspiratório do SACO2, o qual, à semelhança do filtro do ramo expiratório também deve permanecer até a manutenção.

Não consegui intubar na primeira tentativa. O que devo fazer?

a) Recomendam-se, no máximo, duas tentativas de intubação traqueal.

b) Em caso de insucesso, fazer ventilação sob máscara a quatro mãos (para aumentar a vedação da máscara à face) com SISTEMA ou CIRCUITO COM FILTRO, em BAIXOS VOLUMES e seguir para outra alternativa – máscara laríngea (preferencialmente de segunda geração).

c) Na impossibilidade de adaptação adequada da máscara laríngea, considerar o acesso por punção à via aérea (cricotiroidostomia) ou o acesso cirúrgico.

d) Deve-se EVITAR a intubação com o paciente acordado, inclusive com fibroscopia devido ao maior risco de dispersão viral.

e)Circuitos de aspiração fechados devem ser utilizados.

Gerais

Os hospitais podem requerer que anestesistas trabalhem nas UTIs ou Setores de Emergência?

Muito embora a formação e a prática assistencial do médico anestesiologista contemplem a possibilidade de atendimento em UTIs ou Setores de Emergência, a sua efetiva participação nessas unidades será estabelecida pelas relações do vínculo contratual entre o anestesiologista e o Estabelecimento Assistencial de Saúde.

Os anestesistas são obrigados a realizar procedimentos de IOT em outras unidades dos EAS (UTI, Salas de Emergência, unidades de internação etc.)?

a) Pelo código de ética médica o anestesista não pode negar atendimento em casos de emergência, salvo situação em que há outro médico capaz disponível para o atendimento.

b) O anestesista não pode abandonar o seu paciente para dirigir-se a outro setor do hospital. Primeiramente, é necessário que o paciente seja transferido para outro médico capaz.

Posso me negar realizar a procedimentos em pacientes suspeitos ou portadores de SARS-Cov-2?

a) Em parecer da assessoria jurídica, a SBA trata dessa questão (acessível em: coronavirus.sbahq.org), cuja leitura integral é altamente recomendada para o perfeito entendimento de seu posicionamento.

b) Caso não lhes sejam disponibilizados equipamentos de segurança compatíveis com o grau de risco ao qual estão expostos, é lícito ao profissional da saúde recusar-se a prestar atendimento.

O que a SBA está fazendo em relação à Covid-19?

a) Criou a Comissão Temporária de Enfrentamento acessível por: coronavirus@sbahq.org

b) Elaborou recomendações aos anestesiologistas sobre o risco profissional e condutas referentes à Covid-19.

c) Promoveu webinars com expoentes no assunto

d) Criou o SBA Chat para que os anestesiologistas pudessem, em tempo real, fazer perguntas sobre suas dúvidas em relação à Covid-19.

Os procedimentos eletivos devem ser suspensos?

a) Considerando a situação de risco para a população em geral e profissionais médicos, relacionada à pandemia pelo COVID 19, em consonância com o Colégio Brasileiro de Cirurgiões e a Associação Médica Brasileira. A SBA recomenda, temporariamente, a suspensão de procedimentos anestésicos eletivos em todo o Brasil. Excetuando-se casos em que possa haver prejuízo aos pacientes pela questão tempo-dependente, tais como: operações oncológicas, cardíacas, obstétricas, entre outras, com avaliação prévia rigorosa.

b) Todas as instituições devem desenvolver protocolos de atendimento e realizar treinamento adequado para lidar com os pacientes suspeitos/confirmados, desde a admissão até a alta hospitalar.

Saúde ocupacional do Anestesiologista

Se eu for acometido da Covid-19 e evoluir favoravelmente, quando posso retornar à assistência?

1. O intervalo durante o qual o indivíduo com Covid-19 permanece infectado é incerto.
2. Logo após o início dos sintomas os níveis de RNA parecem ser mais elevados e maior probabilidade de transmissão da doença.
3. A carga viral tende a decrescer, podendo ser negativa entre o 9º e 14º dia do início dos sintomas.
4. A recuperação depende do quadro clínico, cerca de duas semanas nos casos leves e prolongando-se por mais duas ou quatro semanas nos casos mais graves.
5. Para o anestesiologista não se tornar uma fonte de propagação, avigora-se que o anestesista suspeito NÃO DEVE retornar às atividades enquanto não obtiver liberação do SESMT (Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho).

Se eu tiver contato com paciente portador da Covid-19 devo me afastar da assistência?

1. Em caso do anestesista que entrou em contato com pacientes confirmados ou suspeitos APRESENTAR febre, fadiga e/ou tosse; ele deverá informar imediatamente o setor de medicina ocupacional do hospital – SESMT (Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho).

Tive contaminação acidental no hospital, devo retornar para a minha casa e família?

O profissional nessa situação deve procurar o SESMT (Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho) do EAS para orientações. Lembrar da emissão Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT).

Tenho parente íntimo com a doença, tenho que me afastar da assistência?

O profissional nessa situação deve procurar o SESMT (Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho) do EAS para orientações.

Quais são os critérios para os grupos de risco e afastamento da assistência?

1. Recomenda-se que os profissionais de saúde com mais de 60 anos de idade e aqueles com doenças crônicas, mesmo que saudáveis, sejam afastados da assistência.
2. São condições clínicas que elevam o risco de agravamento da Covid-19:

• Cardiopatas graves ou descompensados (insuficiência cardíaca, infartados, revascularizados,
• portadores de arritmias, hipertensão arterial sistêmica descompensada);
• Pneumopatas graves ou descompensados (dependentes de oxigênio, portadores de asma
• moderada/grave, DPOC);
• Imunodeprimidos;
• Doentes renais crônicos em estágio avançado (graus 3, 4 e 5);
• Diabéticos, conforme juízo clínico; e
• Gestantes de alto risco. https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/06/2020-04-06—BE7—Boletim-Especial-do-COE—Atualizacao-da-Avaliacao-de-Risco.pdf

Estou grávida, tenho que me afastar?

Em 29 de maio de 2019 o Supremo Tribunal Federal declarou inconstitucional a norma da Reforma Trabalhista (Consolidação das Leis do Trabalho – CLT -inseridos pela Reforma Trabalhista -Lei 13.467/2017) que permitia o trabalho em condições insalubres por gestantes (ADIM 5938). Na prática, a decisão proíbe o trabalho em condições insalubres por gestantes ou mulheres em fase de amamentação. E isto em qualquer grau de insalubridade biológica, que inclui a Covid-19.

Sobre o Covid-19

Como examinar o paciente com diagnóstico confirmado?

1. Evite o contato físico além do estritamente necessário para examinar do paciente.
2. Realize a higienização frequente das mãos com água e sabão e álcool em gel (após a lavagem das mãos). Use toalhas de papel descartáveis.
3. Não passe as mãos no rosto, no nariz e na boca sem antes fazer a higienização adequada delas.
4. Utilize máscaras cirúrgicas, óculos de proteção ou protetor facial (face shield) quando em contato com pacientes com suspeita de contaminação por SARS-CoV-2.
5. Verifique se o paciente também utiliza máscara cirúrgica.

Que testes laboratoriais podem confirmar a doença?

A testagem especifica é realizada por RT-PCR para o vírus. Este teste não está largamente disponível, por isso a restrição de uso.

Quais alterações laboratoriais podem ser encontradas?

1. No hemograma observa-se, linfocitopenia (83%), trombocitopenia (36%) e leucopenia global (33%).
2. Ainda são encontrados aumento da proteína C reativa, transaminases, CPK e D-dímero.
3. Nos pacientes mais graves pode se observar aumento da troponina, CPK, níveis aumentados de ureia e creatinina.

A Covid-19 pode acometer as crianças?

1. Sim, mas geralmente são assintomáticas (94%).
2. As manifestações clínicas, quando ocorrem geralmente são brandas.

Quais são os sinais e sintomas da Covid-19?

1. Febre (83%-99%), tosse (67,8%), astenia (44-70%), anorexia (40%), mialgia (35%), dispneia (31%) e secreção respiratória (27%).
2. Alterações do paladar (disgeusia) e olfato (anosmia) também são observados em cerca de 20% dos infectados.
3. A SRAG cursa com dispneia e infiltrados pulmonares bilateralmente aos exames de imagens e surgem, em média entre o 5º e 8º dia do início dos sintomas mais leves.
4. Ao exame físico na SRAG pode-se verificar taquipneia, crepitações à ausculta, taquicardia e cianose.

Qual é a evolução clínica da Covid-19?

1. Período de incubação médio de 5 dias, podendo se estender até a 12-14 dias.
2. O espectro de gravidade varia desde sintomas leves (cerca de 80%) a formas graves (Síndrome Respiratória Aguda Grave -SRAG) necessitando de internação hospitalar (20%).
3. A média de internação hospitalar é de 12 dias.
4. A taxa de letalidade situa-se entre 0,7 a 5,8 (OMS).

Como é a transmissão do SARS-CoV-2?

1. O SARS-Cov-2 pode vir a ser transmitido por meio de gotículas, contato ou aerossóis.
2. Os contaminantes podem ser pessoas assintomáticas, em fase pré-sintoma ou já sintomáticas.
3. Também são meios de contaminação as superfícies contaminadas.

Quais pacientes devem ser considerados suspeitos?

1. São considerados suspeitos pacientes com febre e/ou sintomas do trato respiratório que residem ou sejam procedentes de áreas com transmissão comunitária ou contato íntimo com caso suspeito ou confirmado para COVID-19.
2. Pacientes com doença respiratória grave, quando nenhum outro agente etiológico foi identificado.

Uso de EPIs e outros cuidados em procedimentos geradores de aerossóis

Em que local deve ser realizada a recuperação pós-anestésica?

1. A recuperação pós-anestésica do paciente suspeito, contaminado ou no qual não se pode fazer uma triagem adequada, deve ser realizada em local especial ou na própria sala de cirurgia evitando-se contato com outros pacientes.
2. Os profissionais que tiveram contato com pacientes contaminados ou com suspeita de contaminação pela Covid-19 não devem circular pela unidade cirúrgica.

Terminada a cirurgia, quanto tempo a sala operatória (SO) pode vir a ser novamente utilizada?

Aguardar 20 min é considerado tempo suficiente para a higienização da SO.

Os pacientes contaminados com o SARS-Cov-2 devem ser operados em salas especiais?

1. Sempre que possível em salas reservadas a esse tipo de paciente e, preferencialmente, com pressão negativa e ar condicionado desligado.
2. Deve-se limitar o acesso de pessoal e material ao mínimo indispensável considerando a segurança do paciente.

Tendas de acrílico ou coberturas de plástico transparentes são efetivos na proteção do anestesista durante a IOT?

A sua utilização pode vir a ser benéfica, principalmente na extubação do paciente. Entretanto, ainda não há comprovação de sua eficácia e seu uso pode dificultar as manobras de intubação e exige treinamento prévio. O médico deve estar pronto a abandonar a tenda em caso de dificuldade.

Quando se deve substituir a máscara?

Conforme nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020, atualizada em 31 de março de 2020,as máscaras de proteção respiratória (N95/PFF2 ou equivalente) poderão, EXCEPCIONALMENTE, ser usadas por período maior e/ou por um número de vezes maior que o previsto pelo fabricante, desde que pelo mesmo profissional e cumpridos todos os cuidados necessários, como por exemplo:

1. os serviços de saúde devem definir um protocolo para orientar os profissionais de saúde sobre o uso, retirada, acondicionamento, avaliação da integridade, tempode uso e critérios para descarte das máscaras;
2. os trabalhadores devem sempre inspecionar visualmente a máscara antes de cada uso, para avaliar sua integridade. Máscaras úmidas, sujas, rasgadas, amassadas ou com vincos, devem ser imediatamente descartadas;
3. Deve-se descartar as máscaras que não façam boa vedação na face do profissional.

O número de reutilizações da máscara, pelo mesmo profissional, deve considerar as rotinas orientadas pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do serviço de saúde e constar no protocolo de reutilização.

https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/07/Nota-Informativa-uso-de-mascara.pdf

Quais são as recomendações da SBA para o uso da máscara PFF2 ou N95?

1. A higienização das mãos com água, sabão ou álcool em gel antes e depois de se utilizar da máscara é mandatória.
2. Reduzir, sempre que possível, o número de indivíduos que necessitem utilizar a proteção respiratória.

O uso da máscara deve ser contínuo durante a assistência em procedimentos geradores de aerossóis, para reduzir a sua manipulação e, assim evitar a autocontaminação.

Quais são os cuidados em relação à PARAMENTAÇÃO E DESPARAMENTAÇÃO dos EPIs?

1. A paramentação e desparamentação devem seguir procedimentos operacionais padrão (POPs) estabelecidos pelo Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS).
2. Devem ser realizados treinamentos para a realização correta e efetiva dos procedimentos estabelecidos.
3. Recomenda-se também: afixar, em local apropriado, de checklist com as etapas e cuidados apropriados; instalação de espelhos para melhor visualização e a presença de outro profissional para auxiliar e conferir a adequação aos procedimentos.

E em pacientes SUSPEITOS OU CONTAMINADOS com o SARS-Cov-2, quais EPIs devem ser utilizados?

1. Além dos EPIs de rotina, é recomendado ou uso de duas luvas (uma sobre a outra), com o objetivo de se evitar a autocontaminação na desparamentação.
2. Deve-se retirar a luva externa, de maneira adequada, e permanecer com a luva interna, limpa, para continuar o atendimento em curso. No caso de eventual recontaminação, retirar as luvas, proceder à lavagem das mãos e recolocar um novo par de luvas.
3. Ao realizar procedimentos que gerem aerossóis de secreções respiratórias (intubação, aspiração das vias aéreas ou indução de escarro etc.) em pacientes suspeitos ou diagnosticados com Covid-19, deverá ser utilizada precaução para aerossóis:

• Uso de máscara de proteção respiratória (respirador particulado) com eficácia mínima, na filtração, de 95% de partículas de até 0,3μ (tipo N95 ou PFF2).
• Protetor facial (face shield) ou óculos com proteção lateral.
• Avental com proteção impermeabilizante (avental impermeável ou cobertura de plástico) e cógula (protetor para a cabeça que recai sobre os ombros).

4.Protetor facial (face shield) ou óculos com proteção lateral.

5.Avental com proteção impermeabilizante (avental impermeável ou cobertura de plástico) e cógula (protetor para a cabeça que recai sobre os ombros).

Quais EPIs devem ser utilizados em procedimentos geradores de aerossóis como a IOT em pacientes ASSINTOMÁTICOS?

1.Além dos EPIs de rotina, é recomendado ou uso de duas luvas (uma sobre a outra), com o objetivo de se evitar a autocontaminação na desparamentação.
1.Deve-se retirar a luva externa, de maneira adequada, e permanecer com a luva interna, limpa, para continuar o atendimento em curso. No caso de eventual recontaminação, retirar as luvas, proceder à lavagem das mãos e recolocar um novo par de luvas.

1.Deve se utilizar para todos os procedimentos:

2.Máscara de proteção respiratória (respirador particulado) com eficácia mínima, na filtração, de 95% de partículas de até 0,3μ (tipo N95 ou PFF2).
3.Protetor facial (face shield) ou óculos com proteção lateral.
4.Avental com proteção impermeabilizante (avental impermeável ou cobertura de plástico) e cógula (protetor para a cabeça que recai sobre os ombros).
1.Protetor facial (face shield) ou óculos com proteção lateral.

1.Avental com proteção impermeabilizante (avental impermeável ou cobertura de plástico) e cógula (protetor para a cabeça que recai sobre os ombros).